硝苯地平治疗Jackhammer食管一例

姚欢，谢宇欣，郭键漪，王红，石国庆

遵义医科大学附属医院消化内科，贵州 遵义 563000

Jackhammer 食管是一种罕见的高动力性食管运动功能障碍性疾病，旧称胡桃夹食管等，在芝加哥3.0版本中正式改为Jackhammer食管[1]。吞咽困难是该疾病最常见的症状[2]，临床极易误诊。其主要的诊断是基于食管高分辨率测压(high resolution measurement，HRM)。目前对于该病的病因仍未明确，其治疗也很有限。该例Jackhammer食管患者在应用硝苯地平后，取得了显著疗效。本文分析、总结该病例的诊治过程，以便让更多消化科医师了解、熟悉此病的诊断、治疗，从而减少对该类疾病的误诊误治。

1 病例简介

患者，男，56岁，因吞咽困难半个月于2019年7月4 日入院。患者半个月前无明显诱因出现吞咽困难，尤其吞咽固体食物后极易呕吐而无法咽下。外院做胃镜及钡餐检查提示食管下段狭窄，原因不详，从而转入本院。入院后行胸部CT 显示：胸段食管普遍增厚，管腔变窄，中段强化(图1)，故不能排除肿瘤性病变。遂行胃镜检查，显示食管下段狭窄(30～35 cm处)，但表面黏膜光滑，无内生性肿瘤性病变(图2)。进一步行超声内镜检查示：食管距门齿30～35 cm 处管腔狭窄，但管壁结构层次正常，纵膈见淋巴结肿大(图3)，由此可排除食管肿瘤性病变。行食道钡餐示食管蠕动功能紊乱，见多发串珠状狭窄，黏膜光滑(图4)。故进一步行食管HRM(36通道固态高分辨率测压导管，编号EAZ7549)检查示：远端收缩积分(distal contraction integral，DCI)平均值15 404.8 mmHg·cm·s，最高值达47 819.4 mmHg·cm·s，食管下括约肌(lower esophageal sphincter，LES)松弛率为54%。10 次吞咽过程中有6 次均大于8 000 mmHg·cm·s，且综合松弛压力＜15 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，该结果符合芝加哥对于Jackhammer 食管的诊断(图5)。患者住院期间每三餐予以硝苯地平片10 mg 口服，患者吞咽困难症状可明显缓解，能进食固体食物，而且无明显吞咽梗阻感。给患者口服硝苯地平片一周后复查钡餐发现食管蠕动功能紊乱情况显著改善，串珠状狭窄消失(图6)。同时再次行食管HRM检查提示食管痉挛性收缩也得到显著改善，DCI平均植4 720 mmHg·cm·s，最高值6 425.7 mmHg·cm·s(图7)，较之前显著下降，平均下降69.4%，最高下降86.6%。LES 松弛率为52%。至此，综合患者临床表现、胃镜、超声胃镜、钡餐及食管HRM 特点，该患者确诊Jackhammer 食管。出院后长期服用硝苯地平片，随访至今尚未复发。

图1 胸部CT显示，胸段食管普遍增厚，管腔变窄，中段强化

图2 胃镜显示，食管下段狭窄(30～35 cm处)

图3 超声内镜显示，食管距门齿30～35 cm处管腔狭窄，但管壁结构层次正常，纵膈见淋巴结肿大

图4 食道造影(口服硝苯地平片前)显示：食管蠕动功能紊乱，见多发串珠状狭窄

图5 食道造影(口服硝苯地平片后)显示：食管蠕动功能紊乱情况显著改善，串珠状狭窄消失

图6 服硝苯地平片前食道HRM图

图7 口服硝苯地平片后食道HRM图

2 讨论

食管运动障碍包括贲门失弛缓症、远端食管痉挛、高动力性食管[3]等。Jackhammer 食管属于罕见的食管动力障碍性疾病，病变主要在食管中下段，其可能的发病机制包括：胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)、神经性病毒感染、应激性外科创伤、食管内及周围流出道梗阻[4]、嗜酸性粒细胞食管炎[5-6]等引起食管过度收缩。

本病属于罕见疾病，根据临床表现及常规辅助检查极易误诊误治，应引起临床医生重视。吞咽困难是Jackhammer 食管的主要症状，可伴有进食后呕吐、胸骨后疼痛、上腹部疼痛、返流等症状[7]。本病胃镜检查主要表现为食管中下段管腔狭窄，但黏膜表面光滑，容易误诊为贲门失弛缓症或食管腔外压迫所致狭窄。胸部CT 检查对该病价值有限，主要是除外纵膈病变，因食管呈收缩状态，CT可显示食管壁增厚、管腔狭窄，因此，容易误诊为食管癌。当然CT可以帮助除外纵膈病变，而超声内镜(endoscopic ultrasound，EUS)对本病的鉴别诊断有重要价值，EUS可清晰显示食管壁结构层次，可判断狭窄是否为食管壁肿瘤性病变或食管腔外病变压迫所致，其价值优于CT，如本例患者CT 显示食管壁增厚，但EUS 显示食管壁结构层次清晰，因此可排除食管癌等肿瘤性病变。本例患者虽然EUS显示纵膈淋巴结肿大，但肿大的淋巴结并非在狭窄部位，而且并未对食管腔造成压迫，因此也可排除食管腔外压迫所致的狭窄。

不协调的食管收缩运动为本病的动力学特点，同时也是“吞咽困难”、“食管源性胸痛”等的原因之一。因此，食道钡餐造影显示食道呈“串珠状狭窄”也是本病的特征，而且这种串珠状狭窄在口服硝苯地平片后可以消失。食管高分辨率测压(HRM)对Jackhammer食管的诊断有特异性价值，表现为高幅的、较长时间的、非推进性的重复性收缩波，而且可与贲门失弛缓症、食管胃结合部流出道梗阻等疾病相鉴别。根据芝加哥诊断标准，其特征是在10次吞咽中有至少2次运端收缩积分(DCI)大于8 000 mmHg·cm·s[8]即可诊断。本例患者10 次吞咽过程中有6 次均大于8 000 mmHg·s·cm，最高值达47 819.4 mmHg·cm·s，故符合诊断标准，在口服硝苯地平片后可以发现DCI值显著下降。

目前对于该病的最佳治疗，还没有明确的共识。药物治疗包括：钙离子通道阻滞剂、磷酸二脂酶-5-抑制剂、抗胆碱能药物、氟哌噻吨美利曲辛片等、内镜下治疗方法有肉毒杆菌毒素注射法、经口内镜下肌切开术(POEM)[9-17]。而在本案例中硝苯地平片在Jackhammer 食管治疗中却取得了显著效果。硝苯地平片为二氢吡啶类钙拮抗剂，可以选择性抑制钙离子进入心肌细胞和平滑肌细胞的跨膜转运，并且抑制钙离子从细胞内释放，而不改变血浆钙离子浓度。该药物在临床上主要用于治疗心血管系统方面的疾病，如高血压、冠心病、心绞痛等，同时，硝苯地平能够显著抑制食管壁的收缩压力，减少食管收缩频率而不影响收缩振幅。因此可用于治疗食管高动力障碍性疾病。本例Jackhammer 食管患者使用硝苯地平片一次10 mg、3次/d，治疗1周后发现患者吞咽困难症状可明显缓解，能进食固体食物，而且无明显吞咽梗阻感。复查钡餐发现食管蠕动功能紊乱情况显著改善，串珠状狭窄消失。HRM 检查提示食管痉挛性收缩也得到显著改善，DCI 平均植4 720 mmHg·cm·s，最高值6 425.7 mmHg·cm·s，较之前显著下降，平均下降69.4%，最高下降86.6%。随访至今，患者吞咽困难症状获得长期缓解，说明硝苯地平片在Jackhammer食管治疗中取得了显著效果。

总之，吞咽困难是Jackhammer 食管的主要症状，胃镜、超声内镜、食道钡餐、食道HRM有助于诊断，其中HRM有特异性。硝苯地平片在Jackhammer食管治疗中能取得显著效果，可作为首选治疗方案。