腹腔镜与开腹左肝外叶切除联合胆道镜取石治疗左肝内胆管结石的疗效比较

拓婷，王锦江

延安市人民医院肛肠科1、普外科2，陕西 延安 716000

肝内胆管结石是指胆管结石位于左肝管与右肝管汇合处以上的位置，在我国属于肝胆外科的常见疾病及多发疾病[1]。由于左肝外叶的特殊解剖位置，左侧肝内胆管结石在临床上的发病率明显多于右侧。肝内胆管结石在临床上治疗较为棘手，胆管结石长期存在可引起的刺激可导致癌变的发生，进而产生严重的后果[2]。内科药物溶石治疗胆管结石的效果并不理想甚至很有限，外科手术一直是首选方法之一，但是开腹手术最大的不足是创伤较大，且术后康复慢、感染等并发症发生率高[3]。近年来随着手术技术的不断提高，内镜外科技术的改进，开腹手术联合内镜治疗成为左肝内胆管结石的新型手段[4]，但目前有关腹腔镜左肝外叶切除与胆道镜取石联合应用的报道仍然较少。本研究以左肝内胆管结石患者为研究对象，比较腹腔镜与开腹左肝外叶切除联合胆道镜取石的临床治疗效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017 年1 月至2019 年1 月期间延安市人民医院收治的72 例左肝内胆管结石患者的临床资料。纳入标准：①年龄>18 岁；②胆总管结石及左肝内胆管结石诊断明确[5]，伴或不伴胆囊结石、胆总管扩张(>1 cm)；肝内胆管结石且经CT、超声等检查确认结石在肝左叶局限性分布；③患者临床上有反复发作的急、慢性胆管炎症状和体征。排除标准：①伴有心、肾、肝、肺等脏器功能不全以及血液系统疾病者；②合并肝左内叶纤维化、肝门部胆管狭窄者，以及合并胆管癌或其他恶性肿瘤者。患者治疗方案均为左肝外叶切除联合胆道镜取石术，将37 例接受腹腔镜治疗者纳入腹腔镜组，35 例接受开腹手术治疗者纳入开腹组，两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的基线资料比较[±s，例(%)]

表1 两组患者的基线资料比较[±s，例(%)]

组别腹腔镜组开腹组t/χ2值P值例数37 35男/女(例)20/17 18/17 0.049>0.05年龄(岁)46.3±8.7 47.4±7.9 0.425>0.05体质量指数(kg/m2)24.87±2.58 23.74±2.75 0.837>0.05高血压6(16.22)5(14.29)0.052>0.05糖尿病7(18.92)5(14.29)0.278>0.05伴有胆囊结石10(27.03)11(31.43)0.169>0.05

1.2 手术方法 腹腔镜组患者麻醉方法为全身吸入复合静脉麻醉，患者取仰卧位，于脐上或下缘做一弧形小切口，使用气腹针穿刺腹壁并建立CO2气腹(压力控制于12～14 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，而后置入10 mm Trocar 作观察孔。在左肋缘下2 cm 与锁骨中线交界处置入12 mm Trocar 作为主操作孔，在右肋缘下2 cm 腋前线处以及脐平面左右两侧各6 cm处置入其他3个5 mm Trocar。常规探查腹腔器官，然后行腹腔镜左肝外叶切除+胆总管切开胆道镜检查取石术，根据患者病情决定是否切除胆囊，术毕行T管引流+腹腔引流术，经脐上缘弧形切口将标本取出，然后重新建立气腹对T 管及引流管的位置进行观察，如位置不佳时进行调整。开腹组患者的手术切口为右肋缘下斜切口，术中缝合残端左肝静脉(1-0丝线)并将其远端予以切断，余操作与腹腔镜手术相同。术后引流液在5～10 mL/d 时拔除腹腔引流管；对于引流的T 管则在9～10 d 后夹管1 d 后然后进行造影，确认未发现残余结石后继续夹管，1个月后来医院进行拔管。

1.3 观察指标

1.3.1 围手术期指标 比较两组患者的围手术期指标，包括手术时间、术中出血量、术后1 d 切口的疼痛程度、肠功能恢复时间、术后住院时间及并发症发生率。其中腹腔镜组手术时间的计算起点为气腹建立，终止点为戳孔关闭，而开腹组指从开腹到关腹所需要的时间；应用视觉模拟评分法(VAS)对疼痛程度进行评定，方法为取一根20 cm 直线，平均分成10分，0、10分别代表无痛及最剧烈的疼痛，由患者自己疼痛程相应位置而得出VAS分数。术后距离第1次肛门排气的时间为肠功能恢复时间。患者术后并发症则主要包括胆漏、肝功能不全、切口感染、肺部感染等。

1.3.2 肝功能指标 在患者术前1 d 及术后7 d抽取空腹静脉血，测定丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TBIL)等。

1.3.3 随访复发情况 对患者进行为期15 个月的随访，比较两组患者的结石复发情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组均数比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的围手术指标比较 两组患者围手术期均无死亡病例，腹腔镜组无中转开腹病例，术后T管造影显示也没有残余结石存在。两组患者的手术时间、术中出血量比较差异均无统计学意义(P>0.05)；与开腹比较，腹腔镜组患者术后肠道功能恢复、术后疼痛VAS评分及术后住院天数更少，并发症发生率更低，差异均有统计学意义(χ2=4.580，P＜0.05)，见表2和表3。

表2 两组患者围手术指标比较(±s)

表2 两组患者围手术指标比较(±s)

组别腹腔镜组开腹组t/χ2值P值例数37 35手术时间(min)163.2±36.7 148.5±40.1 1.120>0.05术中出血(mL)215.2±54.8 228.6±48.6 1.005>0.05术后肠功能恢复时间(h)22.3±6.5 38.6±11.5 7.456＜0.05术后1 d疼痛程度(分)4.2±1.3 6.8±1.9 6.809＜0.05术后住院天数(d)10.8±2.1 13.5±3.4 4.243＜0.05

表3 两组患者术后并发症发生率比较(例)

2.2 两组患者术前及术后肝功能比较 术后7 d，两组患者血清ALT、AST 及TBIL 较术前明显降低，差异均有统计学意义(P＜0.05)；但是两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

2.3 两组患者复发情况比较 两组患者术后均随访15 个月，腹腔镜组复发2 例(5.41%)，开腹组复发1 例(2.86%)，两组患者复发率比较差异无统计学意义(χ2=0.293，P>0.05)。

表4 两组患者术前及术后肝功能比较(±s)

表4 两组患者术前及术后肝功能比较(±s)

注：与本组术前比较，aP＜0.05。

组别腹腔镜组开腹组t值P值例数37 35术前1 d 71.4±20.9 72.5±18.5 0.839>0.05术后7 d 37.5±10.2a 38.3±9.6a 0.443>0.05术前1 d 80.5±22.3 83.5±21.8 1.112>0.05术后7 d 34.4±11.0a 36.5±10.4a 0.792>0.05术前1 d 29.3±8.9 31.2±7.4 0.638>0.05术后7 d 12.6±3.1a 11.5±2.9a 0.745>0.05 ALT(U/L) AST(U/L) TBIL(μmol/L)

3 讨论

肝内胆管结石的临床症状常常不典型且与结石位置、数量、成分，以及是否同时有胆管狭窄关系密切[6]。胆道梗阻和继发感染是肝内胆管结石的主要病理学改变，因而“去除病灶、解除梗阻及通畅引流”成为本病的基本治疗原则[7-8]。肝左外叶切除术近年来成为左肝内胆管结石的主要治疗方案，该手术简单易行且效果确切。进一步的联合胆道镜探查，可直视观察到肝内外胆管的全部情况，了解结石以及胆管狭窄的具体情况；同时可以通过胆道镜碎石、取石，提高了手术安全性，降低了残石率[9-10]。不过随着临床上应用例数的增多，开腹手术存在的一系列不足也困扰着医务人员和患者即切口大、手术创伤大及术后恢复慢等不足[11]。

腹腔镜技术近年来有了飞速发展，微创治疗也成为了肝胆外科疾病治疗的发展趋势[12]。腹腔镜胆总管切开+胆道镜探查取石是治疗胆总管结石及肝内胆管结石(无肝门部胆管狭窄)的有效方法，但是腹腔镜左肝外叶切除应用于肝胆管结石治疗的报道并不多见。刘启等[13]以左肝内胆管结石患者为研究对象，对比了左肝外叶切除术分别在腹腔镜和开腹下施行的临床疗效，发现腹腔镜左肝外叶切除术与开腹手术疗效相当，但是具有微创的优势。本研究结果表明，手术时间、术中出血量在两组患者间比较差异无统计学意义(P>0.05)，且两组均无结石残余，随访15 个月，腹腔镜组复发率为5.41%，与开腹组的2.86%比较差异无统计学意义(P>0.05)。这说明腹腔镜左肝外叶切除术是安全有效的。术后肠道功能恢复时间、术后疼痛VAS评分及术后住院天数与开腹组比较，腹腔镜组更少，并发症发生率低于开腹组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。这均是得益于腹腔镜组具有切口小以及术野清晰、术中刺激周围组织器官轻、对腹腔脏器干扰小等优势。因此显著降低了术后并发症发生风险，使康复进程加速。另外，两组患者术后肝功能指标包括ALT、AST、TBIL比较差异无统计学意义，也说明了腹腔镜手术具有较好的安全性。不过笔者也认为采用腹腔镜左肝外叶切+胆道镜胆管取石也需要注意对适应证进行严格的把握、手术操作需要规范进行；其次，在切除左肝外叶后，使用腹腔镜联合胆道镜、超声等对结石进行彻底清除，尽量做到无结石残余；第三，针对肝断面的胆管粗细情况选择不同的闭合方法如超声刀和缝合；第四，对于由于反复感染引起肝脏周围出现黏连等情况，以及腹腔镜下分离存在较大困难大的患者，要果断及时的决定中转开腹手术，以减少长时间手术操作带来的手术并发症发生风险[14-15]。

综上所述，左肝内胆管结石采用腹腔镜与开腹左肝外叶切除联合胆道镜术治疗均是有效、安全的，而腹腔镜手术具有术后恢复快和术后并发症较少的优点；因而对于这部分患者，在严格把握适应证的前提下，可以优先选用腹腔镜手术治疗。