利多卡因乳膏涂抹气管导管对老年手术患者苏醒期并发症的防治作用

曹钟强，高蕾，章一静，许迎华

复旦大学附属华东医院麻醉科，上海200040

全身麻醉的苏醒期是围术期安全的重要环节，其中气管导管对患者咽喉部的刺激会使患者烦躁不安，情绪失常，体位挣扎，导致血液动力学波动，甚至严重心脑疾病并发症。复方利多卡因乳膏是一种含2种酰胺类局麻药的表面麻醉剂，起效快，疗效确切。本研究观察全麻期间血流动力学及心脑疾病发生率是否因使用复方利多卡因乳膏涂抹于气管导管而有所改变。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1-6月在华东医院住院治疗的ASAI～III 级的普外科择期需全麻手术（手术时间1～2 h，行上腹部和颈部手术）老年患者60 例，按随机数表法分为试验组和对照组，每组30 例。试验组男性17 例，女性13 例，年龄为60～87 岁，平均年龄为（68.1±7.6）；体重为 40～86 kg，平均体重为（64.24±9.73）kg；身高为145～179 cm，平均身高为（164.52±6.32）cm。对照组男性19 例，女性11 例，年龄为60～85 岁，平均年龄为（69.1±7.8）岁；体重为42～85 kg，平均体重为（63.36±13.17）kg，身高为147～181cm，平均身高为（165.68±9.52）cm。2 组一般资料差异无统计学意义（＞0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）ASAI～III 级；（3）普外科择期手术；（4）需予全麻气管插管；（5）自愿签署知情同意书。符合上述全部选项的患者纳入本研究。排除标准：（1）肥胖，BMI＞30；（2）严重心脑血管病变；（3）严重肝肾功能障碍；（4）严重呼吸功能不全；（5）严重呼吸道疾患；（6）严重凝血功能异常；（7）局麻药过敏史；（8）困难气道。具备上述任意1 项的患者不纳入本研究。

1.3 治疗方法 患者入室后，常规核对后监测生命体征和呼末二氧化碳。在麻醉诱导期静脉缓慢推注诱导药物：舒芬太尼0.15g/kg、丙泊酚1.5 mg/kg 和依托咪酯0.2 g/kg，患者意识消失后予以罗库溴铵0.6 mg/kg，辅助通气5 min 后行气管插管。试验组在气管导管套囊及前部涂抹复方利多卡因乳膏（同方药业集团有限公司，国药准字2003466）；对照组在气管导管套囊及前端涂抹医用石蜡油。术中用七氟醚维持麻醉，并辅以瑞芬太尼0.15g·kg-1·min-1持续泵注，间断30～40 min 推注罗库溴铵0.1 mg/kg 维持肌松。手术结束前15～20 min 停用七氟醚，手术结束时停用瑞芬太尼，并追加舒芬太尼0.15g/kg。围术期监测肌松，若有肌松残余予新斯的明1 mg 联合阿托品0.5 mg 拮抗。待患者清醒有拔管指征时予以拔除气管导管。

1.4 观察指标与方法 记录患者在麻醉诱导前、气管导管拔管前和拔管后1 min 的生命体征（心率、收缩压和舒张压）。并记录拔管前患者的呛咳发生率，riker镇静指数，术后1 d 询问患者咽喉痛程度。咽喉痛分级为：0 分：无痛；1 分：轻微痛可忍受；2 分：剧痛。

1.5 统计学分析 采用SPSS18.0 软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采取独立样本检验；计数资料以例数和百分率表示，采用检验。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者拔管前后生命体征的比较 试验组患者在拔管后收缩压和心率均显著低于对照组（＜0.05）。见表1。

2.2 2 组患者术后镇静（riker）评分、感觉咽喉痛的程度与声嘶的发生率比较 试验组患者在拔管后riker评分和咽喉痛的程度均明显低于对照组（＜0.05）。2组声嘶发生率差异无统计学意义（＞0.05）。见表2。

3 讨论

随着中国社会进入了老龄化，人们越来越重视老年患者的围术期安全，尤其是苏醒期质量被高度重视。这是因为老年人由于神经系统和心功能发生退化，对手术的耐受性较差，尤其是大型手术。术后常合并有神经或心血管方面的并发症，降低手术效果[1]。全身麻醉会对患者的机体功能造成一定的影响，因此在对患者实行麻醉和手术之后，需要令患者进入麻醉恢复室，以便对患者的生命体征进行观测，待患者各项生命指征恢复正常之后，即可以将患者转出，但是手术对患者造成的身体创伤和麻醉药物对患者神经的影响，经常会导致患者在苏醒期出现并发症，对患者的顺利康复造成严重影响[2]。全麻手术期间，患者的无气道保护反射，全身皆无疼痛感。但在结束手术后，麻醉恢复过程中，患者的气道反射逐步恢复，患者的呛咳和疼痛感加重[3]。全麻后苏醒期由于气管导管的刺激可引起患者的强烈不适，从而引发患者呛咳、体动和血流动力学的剧烈波动，对机体产生有害的应激反应。苏醒期躁动使患者交感神经活动性增强，血压骤然升高，易引发心血管不良事件，同时也可能引起切口出血，影响患者的预后[4]。利多卡因作为一种预防或减轻气管导管留置期间产生的心血管反应的药物，已被广泛用于临床。曾经有研究[5]发现，在气管内黏膜局部注入2%利多卡因1 mg/kg（套囊附近）用于抑制拔管反应，观察到患者因气管导管刺激引起的呛咳反应基本不发生，血流动力学波动轻微，苏醒拔管过程非常平稳可能是利多卡因直接抑制了气管黏膜表面丰富的神经丛。但该操作需在手术结束后患者苏醒前将气管套囊松开，注入2%利多卡因，再复张套囊。其过程复杂，不宜推广。归根结底，全麻苏醒拔管期患者由于受麻醉变浅、气管导管的刺激，吸痰和拔管操作对咽喉部的直接刺激等因素的影响，经常使得患者应激反应增加，交感神经兴奋，继而引起血压增高和心率增快，甚至发生心动过速，心肌耗氧增加。这种血流动力学的过度变化对心功能正常患者的影响也许不大，但对原有心脑血管疾病的患者却是绝对的高危因素，可诱发心肌缺血、心力衰竭和颅内出血等严重并发症。利多卡因作为一种经典药，除外有较强的扩张气道、抑制气道炎症和降低气道高反应性的作用，还有其作为局麻药的镇痛及抗痛觉敏感化等作用[6]。复方利多卡因乳膏在其应用过程中，改变了其剂型，由液体改为复合乳膏，从而也赋予了它液体状态不能达到的效果，即可长期附着于物体表面，增加药效时长。

表1 2 组患者拔管前后血压心率的变化（±s）

表1 2 组患者拔管前后血压心率的变化（±s）

后心率(次/min)试验组对照组组别 前收缩压(mmHg)前舒张压(mmHg)前心率(次/min)后收缩压(mmHg)后舒张压(mmHg)images/BZ_187_339_2662_361_2686.png128.83±17.69 129.33±24.06 0.964 0.399 74.3±9.83 72.9±16.52 0.399 0.691 74.63±10.19 74.47±13.42 0.054 0.957 134.57±16.25 151.1±29.68 2.6756 0.012 77.17±9.79 80.23±16.68 0.867 0.393 77.63±10.91 58.17±10.39 2.738 0.008

表2 2 组患者术后riker 评分和感觉咽喉痛的程度与声嘶的发生比较

近来的国外研究[7]认为，在全麻后苏醒的过程中由于留置的气管导管的刺激往往会引起患者血流动力学的波动和气道反应性的增加，具体表现有血压升高和心率加快，甚至心动过速，心律失常，喉痉挛，支气管痉挛等，同时经常有伴有体动和呛咳。而利多卡因气管黏膜局部给药可在围手术期减轻气管导管给患者带来的应激反应，其中复方利多卡因乳膏均匀涂抹气管导管首选之一。将乳膏涂抹于气管导管套囊和前端，插管后药物即可润滑，又可与气管黏膜充分接触。乳膏中的局麻药将气管黏膜麻醉后，黏膜表面的感觉神经活动电位传导速度及兴奋性会下降[8]，神经末梢感受器反射也被阻断，从而抑制了气管导管的机械刺激所引起的交感肾上腺系统的兴奋。从前，因为咽喉部有丰富的压力、化学和温度感受器，感觉神经丰富，对各种刺激非常敏感。呛咳、HR 及MAP 的升高会导致静脉充血，加剧出血，并增加手术后误吸的风险。为了预防这种循环高动力反应及呛咳，临床上还不得不使用诸如深麻醉拔管、短效阿片类药物和喉罩等多种方法应对[9]。而利多卡因作为局麻药，具有起效快、弥散广、穿透力强和不明显扩张血管等优点[10]。有不少研究[11]都证实气管导管涂抹复方利多卡因乳膏，可降低麻醉苏醒期躁动，减轻咽喉痛，维持较平稳的心率和血压。

全身麻醉为临床应用十分广泛的一种麻醉方式，伴随着手术时间利用率的不断提高，近年来越来越多的医院将全身麻醉后的患者集中到监测治疗室内实施苏醒拔管，与此同时，患者在监测治疗室麻醉苏醒期的并发症也受到高度关注[12]。本研究也证实，气管导管均匀涂抹利多卡因乳膏，有利于苏醒拔管时血液动力学平稳，可以降低riker 镇静躁动，降低术后声嘶发生率。

本研究特色表现在将复方利多卡因乳膏涂于气管导管表面，既可以作为润滑剂，又可以做气管表面麻醉，一举两得；涂抹气管导管表面，简便易行，方便实际操作；在苏醒期易有并发症的高危患者尤其是老年患者中使用，更有临床意义。然而，本研究也有不足之处，如没有进一步观察患者的喉部反应；没有对声带等易损部位进行后续评估。在今后的研究中需要增加术后喉镜检查和术前术后声音监测，对本研究进行完善，为利多卡因乳膏涂抹气管导管在防治老年手术患者苏醒期并发症中的应用提供依据。