老年衰弱评估在临床应用中的困惑与思考

韩旭，侯沃霖，倪秀石

上海交通大学附属第一人民医院老年科，上海200080

衰弱是在老年医学领域极为重要且常被使用的名词，这一概念的出现已超过数十年。随着各方专家、团队不断研究、探讨，对这一名词的理解和定义仍在不断演变。衰弱目前被定义为一种与年龄高度相关，因各种因素导致生理储备下降而出现抗应激能力减退的非特异性状态[1]。衰弱并不总是与疾病状态相关，许多虚弱老人不一定伴有威胁生命的疾病，而生理系统的改变导致储备下降才是衰弱的基础，这种储备的下降可能涉及神经肌肉和代谢免疫等多个系统。衰弱在老年人群中十分常见，发展缓慢且极易被忽视，但这种状态增加了老年人跌倒、急性疾病、失能、医源性不良后果，甚至死亡等负性事件的风险。而对患者进行康复、营养、药物等方面的指导，并进行相关生活方式的改变后，部分患者的衰弱状态可以逆转，因此及时识别这一发生于不良事件之前的非特异性状态，并进行针对性的防治十分重要，尤其衰弱前期和衰弱早期的患者是及时干预的最大获益者。2012年美国及欧洲老年医学专家共识中明确提出对70 岁以上老年人或慢病伴体重下降的老年人均应进行衰弱筛查[2]。

随着我国社会老龄化程度逐渐加剧，如何在跌倒、失能、医源性不良后果，甚至死亡等不可逆的不良事件发生之前通过衰弱评估识别高危人群，通过生活方式、营养指导和临床干预等措施逆转不良结局，减轻家庭、社会的负担，是老年医学关注的热点。高龄老人各器官功能、生理系统的运作均与普通人群有着极大的差别，老年个体之间的差异也极大，面对一个相对“衰弱”的年轻老人和一个相对“健康”的高龄老人，显然简单的年龄划分不能很好地进行危险分层和临床决策。急待在相关研究结果的基础上制定老年人个体化的血压、血脂、血糖等方面的目标值，或在进行相关临床决策选择时（比如：溶栓、手术、化疗等等）应考虑到老年人群中衰弱程度的巨大差异。因此，开展衰弱相关的研究具有极大的临床价值和社会意义。但目前在我国，衰弱评估在临床的应用仍面临许多挑战与困惑。

1 概念仍有争议

虽然对于衰弱的存在和定义已有共识，但当开始讨论如何对衰弱进行评估，如何鉴别衰弱与非衰弱老人等具有实际操作意义的部分时，分歧就出现了。首先，衰弱作为一种能被评估的临床综合征，与广义上的老年虚弱状态、共病、失能等概念相互重叠，互为因果[3]。衰弱和共病可能增加失能发生的概率，失能可能加速衰弱和共病的进展，共病亦能加重衰弱的状态。那么在评估衰弱状态时，如何将虚弱、失能和共病等区别出来就很有争议。其次，衰弱的诱因、衰弱涉及的生理系统及表现形式众多，究竟哪些方面应该被计入评估，权重多少也很难达成共识。不仅如此，从衰弱早期到重度衰弱，衰弱的不同阶段跨度很大；衰弱评估的受众人群差别也极大，例如存在认知障碍、失能、帕金森等特殊疾病的老人应如何评估；老年科、内外科、社区等不同领域对于衰弱评估的应用目的不同等等，以上种种都增加了衰弱评估的难度，使得衰弱的概念极难统一。

2 如何选择衰弱评估量表

概念上的难以统一导致了在不断探讨、修正中产生了大量的衰弱评估量表。根据Buta 等[4]2016年的文献报告，已有67 个衰弱评估量表在临床中使用。为数众多的衰弱评估量表各有侧重，难分优劣，在应用过程中该如何选择？在临床实际操作中，环境、设备、时间的限制显然也会影响评估量表的选择。有些评估量表需要在完整的临床综合评估后进行（如临床衰弱评估[5]、衰弱指数评估[6]等），评估用时较长，在门诊、社区等场合显然无法应用；有些评估量表需要特殊的设备或场地来进行握力和步速的测量，也限制了其使用。但既往的一些经验提示，只要经过研究和验证，某种措施是具有较大临床价值的，曾经认为条件受限很难实施的医疗操作也会随着技术进步或政策变化而得到推广[4]。因此在量表选择时，最重要的因素就是目的导向，先明确要进行衰弱评估的目的为何，再根据不同量表的适用人群、评估内容、敏感性、特异度等方面进行选择。目前临床、流行病学界或研究机构应用衰弱评估进行的研究内容包括：将衰弱作为不良健康事件发生的危险因素；将衰弱作为纳入/排除标准；以衰弱与否指导临床决策；将衰弱作为临床干预后的结果评价指标；研究衰弱本身的危险因素、相关的生物学标志物等等[4]。

虽然目前各个量表差异极大，但大多由Fried 提出的衰弱表型评分（frailty phenotype, FP）[7]和Rockwood 提出的衰弱指数评分（frailty index, IF）[5]这2种被广泛公认和使用的衰弱评估量表改良或融合而来。这2 种量表基于不同的衰弱概念模型。Fried 等[7]于2001年提出了衰弱表型学说，试图用衰弱的临床表型来定义衰弱，首次提出了以体重、步速、握力、活动量、疲劳感这5 个维度来制定判断标准，并通过大量研究制定了可以量化的衰弱界值。而Rockwood[5]则基于缺陷积累模型提出了IF，将衰弱视为多个维度共同导致的风险状态，通过健康不利事件的数量累积定义衰弱。该评分不仅仅从生理方面的表现出发，还包括了心理方面、生活能力方面以及病史等4 个维度多达70 个条目，每个条目即为1 种缺陷，当出现这种缺陷时记“1”，没有时计“0”，衰弱指数＝健康缺陷项目/70。这2 种评分量表的比较[8]见表1。

表1 FP 与IF 的比较

可以看出，这2 种被广泛公认的衰弱评估标准在概念定义、评估的维度、适用人群等方面均有极大的不同。FP 有较为具体的握力和步速等等界值可以参考，能较为精确地评估衰弱的躯体表现，但很难适用于罹患认知障碍或帕金森病等直接影响运动功能或干扰评估流程的患者。而IF 则适用范围更广，作为一个评估结果为连续变量的评估方法，它的评估结果能较为精确地反映衰弱的程度。此外，若对评估的项目进行分类计分，一定程度上能反映患者以哪方面的衰弱为主，为后续的诊疗干预提供依据。但IF 只能在全面的临床评估后进行，且评估中较多涉及了共病与失能方面的内容，对于衰弱的评估就不那么纯粹。由此可见，FP 适合从肉眼估测尚“健康”的人群中区别出可能存在衰弱隐患的老人来进一步评估，而对于已经存在失能的老人进行这项评估则丧失了它的价值。这也体现了衰弱表型概念模型对于衰弱的定义，即失能前的一种状态。同时，如果将衰弱本身作为研究对象来探讨危险因素及相关生物学标志物，可将共病、失能等混杂因素排除在外的FP 是最佳选择。IF 则适用于已经存在较多基础疾病、认知障碍、失能的老年人群，对于显然已经存在衰弱的患者也可以进行衰弱程度的对比。而考虑以衰弱与否指导临床决策时，衰弱指数或临床衰弱量表是更好的选择。

3 缺乏公认的量表汉化版本

目前应用最多的衰弱量表都是国外学者提出的英文版本，而在国内临床应用时常常难以找到各个量表公认的汉化版本，研究团队多自行翻译使用，可能造成理解方面的偏差，指导语的不同也可能造成评估结果的不同。而且，国外量表中的一些条目可能在国内环境下并不适用，比如询问活动量方面的问题，高尔夫、网球等运动或修剪草坪等家务在国内并不普及，而询问买菜、做饭等活动则更合适；在询问生活自理方面的问题时，考虑到国内70 岁以上老人开车的比例较低，将能否开车也作为评定的一个条目就可能造成整体的评分偏差。不仅如此，由于人种差异，国人在身高、肌量、饮食和运动习惯等方面均与国外人群有所差异，因此在步速和握力等方面的平均值直接沿用国外的相关指标亦可能带来研究结果偏差。

4 特殊老年人群的衰弱评估缺乏相应的标准和评估量表

尽管已有较多的衰弱评估量表在临床上使用，但针对部分特殊老年人群，仍缺乏合适的衰弱评估工具，例如被广泛应用的FP 却不适用于罹患帕金森病、认知功能障碍、卒中后遗症的老人。针对这些特殊的老年人群，同样需要我们去鉴别衰弱与否以及衰弱的严重程度。因此，急需在相关研究结果的基础上建立适合于特殊老年人群的衰弱评估模型，调整评估条目，开发适用于这些特殊老年人群的衰弱评估量表。

5 衰弱的生物标志物尚待进一步探索

衰弱是一种多系统、多因素复合作用的老年综合征，其主要病理生理改变包括神经内分泌失调、免疫炎症损伤和肌量减少等。国内外学者已在基因、分子、细胞及相关疾病等方面对衰弱的机制进行了探讨，但仍不十分清楚[1]。寻找衰弱的生物标志物，一方面可以帮助我们更好地理解衰弱的发生发展过程；另一方面，这些生物标志物可作为衰弱的预测因子，有助于及时发现、评估老年人的衰弱状态，并进行针对性的干预。

慢性炎症是衰弱相关机制研究的热点，炎症因子作为衰弱相关标志物在国内外已进行了较多研究，包括白细胞介素-6（interleukin-6, IL-6）、C 反应蛋白（C reactive protein, CRP）及肿瘤坏死因子- （tumor necrosis factor, TNF- ）等[9-10]。IL-6 是一种前炎性细胞因子，它与动脉粥样硬化、肌少症及骨质疏松症密切相关。不同国家和人种的研究揭示了血清IL-6 水平升高与衰弱之间的关联。一项针对社区老年女性长达3.5年的随访观察显示，IL-6 增高是老年女性功能丧失、肌肉强度及运动能力下降的重要预测指标[11]。而Hsu 等[12]的研究虽然观察到基线IL-6 水平与衰弱相关，但并不能预测3年后衰弱发生的风险。CRP 和TNF- 与衰弱的相关性研究结果也不尽一致[13]。

在人体钙磷代谢、免疫及内分泌系统中扮演着重要角色的维生素D，其水平降低也被发现与衰弱发生风险相关。前瞻性队列研究表明，基线血清25-羟维生素D [25-hydroxy vitamin-D, 25 (OH) D]水平较低的老年人其衰弱前期和衰弱发生的风险显著增高[14]。而另一项队列研究得出的结论却截然相反，老年人25(OH) D 水平下降并不能预测衰弱发生的风险[15]。

研究者们对衰弱生物标志物的探索已进行了20多年，筛选出的候选标志物除了上述炎症因子和内分泌激素外，还包括免疫标志物如白细胞计数、生化指标如白蛋白、氧化应激标记物如异前列烷、表观遗传标记物如DNA 甲基化等，但目前仍无一生物标志物被临床医师普遍接受[16]。这与衰弱复杂的病理生理学及衰弱的临床异质性不无关系，另外缺乏纵向研究、研究之间的可重复性低也是重要因素。因此，仍需深入严谨的基础研究和临床试验探索新型、能早期监测和诊断衰弱的生物标记物或生物标志物群。

6 衰弱评估应用于老年慢病诊治时仍缺乏临床公认的指导意见

衰弱与老年人的预期寿命密切相关，反映老年人衰弱程度的生理年龄比自然年龄能更好地进行危险分层和治疗决策。近期，国内外针对老年的慢病管理指南均已加入衰弱评估的内容。2018年欧洲心脏病学会颁布的《高血压管理指南》[17]强调老年患者应评估衰弱程度，但针对衰弱患者的血压控制水平尚未确定。新近公布的2019 版《中国老年高血压管理指南》[18]指出衰弱是影响高龄老年人降压治疗获益的重要因素之一，老年高血压的诊断性评估应包括衰弱评估，并推荐采用国际老年营养和保健学会提出的FRAIL 量表或步速测定，如有条件可进一步采用经典的Fried衰弱综合征标准进行评估。但指南也同时指出，衰弱对老年高血压预后的影响及衰弱老年人的血压控制目标尚需要进一步研究，因此目前仍采用自然年龄的划分来进行危险分层，制定相应的降压治疗方案及降压目标值。虽然大多数老年高血压患者需要联合降压治疗，但不推荐衰弱老年人和年龄≥80 岁的高龄老人初始联合治疗。2018 版《中国老年2 型糖尿病诊疗措施专家共识》和2019 版美国内分泌学会公布的《老年糖尿病治疗临床实践指南》均推荐对老年糖尿病患者进行综合评估，从预期寿命、并发症、伴发疾病、低血糖风险、自我管理能力和他人照护等方面进行血糖分层控制，力争最优化的治疗和管理[19-20]，这些方面与衰弱的评估内容有所重叠。而在老年人其他常见慢性疾病如冠心病、肾脏病相关的指南和共识中[21-22]，虽有强调对患者进行衰弱评估有助于临床决策，但并未就衰弱程度给出相应的治疗方案和目标。

衰弱评估是老年综合评估的核心内容，具有鲜明的老年医学特色。在我国，衰弱评估的研究及临床应用尚在起步阶段，以上种种困难和挑战同时也是机遇，这意味着国内这一领域的研究仍有极大的空间。因此，尽快在国内开展衰弱相关的研究以确定国人的相关指标，提出国人的衰弱诊断标准，发表公认的衰弱相关量表汉化、改良版本，开展学习培训进行统一规范指导，这样才有可能对国内的衰弱研究和老年医学的发展带来积极而深远的影响。