ABCB1 C3435T基因多态性与氯吡格雷抵抗相关性的荟萃分析

李剑钦，杨星辰，史蔚青

(上海中医药大学附属龙华医院药剂科，上海 200032)

氯吡格雷是一种噻吩并吡啶类抗血小板药物，已经被广泛应用于急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)和经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)后，可以显著减少心肌梗死、中风、心血管死亡等事件的发生[1-3]。然而部分患者在接受治疗过程中并没有达到预期效果，即产生了氯吡格雷抵抗(clopidogrel resistance,CR)[4]。研究认为多种因素导致了CR现象的发生，但主要是遗传因素，涉及与药物在肠道内吸收、肝脏内活性前体转化、靶向细胞表面受体结合相关的多个基因[5]。P-糖蛋白在小肠上皮细胞中表达，能影响氯吡格雷在小肠和胆小管中的吸收，从而影响血浆中药物浓度。该蛋白由ABCB1基因编码。ABCB1转运蛋白家族是一类跨膜蛋白，主要功能是利用ATP水解产生的能量将与其结合的底物等主动转移出质膜。ABCB1基因在人类多药耐药基因家族中起主导作用，其表达受各种因素的影响，属于可调控基因。有研究发现[6]，TT基因携带者较CC基因携带者有更高的心血管事件发生率。PLATO临床试验发现[7]，CC等位基因型患者心血管事件发生率最高。本研究旨在通过荟萃(meta)分析，探讨ABCB1基因多态性与CR的相关关系，为阐明CR的发生机制提供依据。

1 资料和方法

1.1 文献检索 用计算机检索万方数据库、中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库、中文科技期刊全文数据库以及英文数据库Science Citation Index(SCI)、PubMed、EMBase等，检索时间为建库至2019年10月，检索词为“氯吡格雷抵抗、ABCB1、基因多态性、clopidogrel resistance、gene polymorphism”。

1.2 文献纳入和排除标准 纳入标准：(1)研究纳入的均为心血管疾病(急性冠脉综合征、心绞痛、冠心病、心肌梗死、心房颤动、拟接受或已接受冠脉介入手术)患者；(2)治疗方案为服用氯吡格雷；(3)所有患者全部进行ABCB1C3435T基因检测；(4)基因型频率分布符合Hardy-Weinberg平衡。排除标准：(1)文献数据汇总分析或文献综述；(2)重复发表的文献；(3)试验设计不严谨或数据不完整的文献；(4)基因型频率分布不符合Hardy-Weinberg平衡，即P<0.05；(5)未明确给出CR判定标准的文献。

1.3 文献质量评价 由两名评价者按照纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料和评价纳入研究的方法学质量，如遇到分歧讨论解决或由第三者判定。

1.4 统计学处理 利用Stata 14.0软件进行统计分析。主要观测研究对象ABCB1C3435T各基因亚组分布情况与CR的关系。计数资料采用比值比(OR)为分析统计量，各效应量用95%置信区间(95% CI)表示。Q检验用于评估异质性并计算I2统计量，当P<0.05或I2>50%时，表明研究结果存在异质性，采用随机效应模型，否则采用固定效应模型。Z检验用于计算合并OR的显著差异，计算Z检验的P值以评估显著性，P<0.05为差异具有统计学意义。对具有异质性的亚组进行meta回归分析，通过多个协变量引入回归模型后，根据研究间方差的变化，解释异质性的来源。绘制发表偏倚的漏斗图，并用Egger’s回归评估发表偏倚，计算P值，当P>0.05时，认为不存在发表偏倚。

2 结 果

2.1 文献检索结果 根据检索词在各数据库中进行检索，共检索到86篇文献。根据文献纳入及排除标准，通过阅读标题、摘要和全文，最终共纳入10篇文献[8-17]。总病例数为2642例，纳入文献的基本信息见表1。

表1 纳入文献的基本特征Table 1 Basic characteristics of included literature

2.2 Meta分析结果

2.2.1ABCB1C3435T基因多态性 在ABCB1C3435T中，C为野生型基因，T为突变型基因，选取5种主要的基因模型进行meta分析，分别为等位基因模型(CvsT)，显性基因模型(TT+CTvsCC)，隐性基因模型(TTvsCT+CC)，纯合基因模型(TTvsCC)，杂合基因模型(CTvsCC)。

2.2.2 各基因亚组模型 对纳入的研究提取计数资料进行异质性检验，结果显示，显性基因模型I2=40.70%，P>0.05，杂合基因模型I2=0.0%，P>0.05，文献数据之间无异质性，采用固定效应模型；其余各亚组I2均>50.00%，P<0.05，文献数据之间存在异质性，采用随机效应模型。Meta分析结果显示，CR与ABCB1C3435T基因位点多态性的相关性差异存在统计学意义：等位基因模型(见图1)OR=1.39，95% CI(1.07,1.81)，P<0.05；显性基因模型(见图2)OR=1.37，95% CI(1.13,1.66)，P=0.001；隐性基因模型(见图3)OR=1.62，95% CI(1.02,2.57)，P<0.05；纯合基因模型(见图4)OR=1.92，95% CI(1.14,3.22)，P<0.05；杂合基因模型(见图5)OR=1.33，95% CI(1.06,1.66)，P<0.05。

研究氯吡格雷抵抗TC非氯吡格雷抵抗TC权重(%)OR值(随机效应模型,95% CI)OR值(随机效应模型,95% CI)白 净[8]17612474955114.541.04[0.81,1.35] 白 净[9]16113928141914.261.73[1.32,2.27] 胡 畔[10]403051999.292.59[1.45,4.63] 胡 畔[11]6856418310.282.46[1.47,4.11] 梁 欣[12]61957112311.571.11[0.72,1.72] 邓 卿[13]65855311711.191.69[1.07,2.67] 李 健[14]2331771198.881.15[0.62,2.11] SU Jia[15]511117812011.530.71[0.46,1.09] Latkouskis G[16]765826268.461.31[0.69,2.49] 亚组例数721729142716571001.39[1.07,1.81]亚组异质性检验 Heterogeneity statistic=27.43,df=8,P=0.001;I2=70.8%亚组效应检查 Z=2.45,P<0.05

研究氯吡格雷抵抗TT+CTCC非氯吡格雷抵抗TT+CTCC权重(%)OR值(固定效应模型,95% CI)OR值(固定效应模型,95% CI)白 净[8]1272352912116.681.26[0.78,2.05] 白 净[9]1153521813216.741.99[1.29,3.08]胡 畔[10]28744313.072.82[1.09,7.27]胡 畔[11]422034286.021.73[0.83,3.59]梁 欣[12]4929574010.361.19[0.64,2.19]邓 卿[13]542146396.622.18[1.13,4.22]李 健[14]18962364.901.16[0.47,2.85]SU Jia[15]4338613814.130.70[0.39,1.28]Latkouskis G[16]56112062.591.53[0.50,4.67]YI Xingyang[17]115381705218.900.93[0.57,1.50]亚组例数64723112415231001.37[1.13,1.66]亚组异质性检验 Heterogeneity statistic=15.17,df=9,P=0.086;I2=40.7%亚组效应检查 Z=3.24,P=0.001

2.2.3 发表偏倚和Egger’s 回归图ABCB1C3435T各基因亚组发表偏倚漏斗图见图6。由图6可见，等位基因模型、隐性基因模型、纯合基因模型可能存在轻微的发表偏倚；显性基因模型、杂合基因模型无明显发表偏倚。采用Egger’s检验进行偏倚分析，结果显示：等位基因中bias(即Egger’s检验中的斜率)的t=0.57，P=0.590，95% CI(-3.56,5.80)；显性基因中bias的t=0.51，P=0.625，95% CI(-2.80,4.39)；隐性基因中bias的t=0.86，P=0.420，95% CI(-2.25,4.81)；纯合基因中bias的t=0.38，P=0.714，95% CI(-3.52,4.87)；杂合基因中bias的t=-0.42，P=0.687，95% CI(-3.28,2.28)；95% CI均包含0，提示入选的文献无明显发表偏倚。

研究氯吡格雷抵抗TTCC+CT非氯吡格雷抵抗TTCC+CT权重(%)OR值(随机效应模型,95% CI)OR值(随机效应模型,95% CI)白 净[8]4910122043015.840.95[0.65,1.38]白 净[9]461046328715.252.01[1.30,3.13]胡 畔[10]12237689.285.07[1.78,14.41]胡 畔[11]263675510.265.67[2.23,14.45]梁 欣[12]1266148311.201.08[0.47,2.49]邓 卿[13]11647789.641.92[0.70,5.22]李 健[14]52215838.701.26[0.41,3.84]SU Jia[15]873178210.610.53[0.22,1.30]Latkouskis G[16]20476209.231.42[0.50,4.06]亚组例数18953635611861001.62[1.02,2.57]亚组异质性检验 Heterogeneity statistic=26.38,df=8,P=0.001;I2=69.7%亚组效应检查 Z=2.05,P<0.05

研究氯吡格雷抵抗TTCC非氯吡格雷抵抗TTCC权重(%)OR值(随机效应模型,95% CI)OR值(随机效应模型,95% CI)白 净[8]492322012115.161.17[0.68,2.02]白 净[9]46356313215.252.75[1.62,4.69]胡 畔[10]12 7 7318.897.59[2.19,26.28]胡 畔[11]26 20 72810.725.20[1.89,14.32]梁 欣[12]12 29 144011.671.18[0.48,2.93]邓 卿[13]11 21 73910.102.92[0.99,8.65]李 健[14]5 9 15368.841.33[0.38,4.65]SU Jia[15]8 38 173811.250.47[0.18,1.22]Latkouskis G[16]20 11 668.131.82[0.47,7.01]亚组例数1891933564711001.92[1.14,3.22]亚组异质性检验 Heterogeneity statistic=23.63,df=8,P=0.003;I2=66.2%亚组效应检查 Z=2.47,P<0.05

研究氯吡格雷抵抗CTCC非氯吡格雷抵抗CTCC权重(%)OR值(固定效应模型,95% CI)OR值(固定效应模型,95% CI)白 净[8]782330912119.891.33[0.80,2.21]白 净[9]693515513220.621.68[1.05,2.68]胡 畔[10]16737314.231.92[0.70,5.25]胡 畔[11]162027288.820.83[0.36,1.93]梁 欣[12]3729434012.441.19[0.62,2.27]邓 卿[13]432139398.572.05[1.03,4.06]李 健[14]139473616.030.80[0.42,1.50]SU Jia[15]353844383.421.40[0.44,4.52]Latkouskis G[16]36111465.991.11[0.43,2.87]亚组例数3431937154711001.33[1.06,1.66]亚组异质性检验 Heterogeneity statistic=6.99,df=8,P=0.538;I2=0.0%亚组效应检查 Z=2.49,P<0.05

图6 ABCB1 C3435T基因多态性与氯吡格雷抵抗相关性的发表偏倚漏斗图Figure 6 Funnel plots of the correlation between ABCB1 C3435T gene polymorphism and clopidogrel resistance A：等位基因模型；B：显性基因模型；C：隐性基因模型；D：纯合基因模型；E：杂合基因模型

2.2.4 Meta回归分析 在ABCB1C3435T各基因亚组中，等位基因模型、隐性基因模型、纯合基因模型存在一定的异质性，现以各研究的发表年份、研究人群所属国家、CR判定标准为协变量进行meta回归分析，结果显示：在等位基因模型中，同时引入3个协变量，仅CR判定标准P<0.05，研究间方差由0.108 8降为0.052 9，表明有51.38%的异质性来源于CR判定标准；在隐性基因模型中，同时引入3个协变量，各研究的发表年份P<0.05，CR判定标准P<0.05，研究间方差由0.312 8降为0.113 0，表明有63.87%的异质性来源于各研究的发表年份和CR判定标准；在纯合基因模型中，同时引入3个协变量，三者P均<0.05，研究间方差由0.383 3降为0.093 9，表明有75.50%的异质性来源于各研究的发表年份、研究人群所属国家和CR判定标准。综上所述，CR判定标准的差异可能为主要的异质性来源。

3 讨 论

本研究主要通过观察ABCB1C3435T基因多态性在CR与非氯吡格雷抵抗(NCR)研究人群中的分布情况，对纳入的10项研究的数据进行分析和比较。结果表明，在等位基因模型、显性基因模型、隐性基因模型、纯合基因模型和杂合基因模型中，ABCB1C3435T基因多态性均与CR有相关性(P<0.05)，尤其是在显性基因模型中(P=0.001)。

本meta分析尚存在一些不足之处：(1)由于目前还没有一个专门针对基因多态性研究的质量评价标准，无法有效地评估纳入研究的质量；(2)纳入的文献绝大部分是基于中国人群的研究，导致证据不足，这些对整体证据级别可能会产生一定的负面影响；(3)对于CR目前尚无统一的标准定义，纳入的10项研究对CR的判定标准不尽相同，可能导致部分基因亚组产生异质性，或可能对结果产生部分影响。因此，尚需大量长期、大样本的临床研究来获得更为可靠的结论，进一步证实CR与ABCB1C3435T基因位点多态性的相关性。