多模态监测治疗重型颅脑损伤效果分析

梁才干 莫 泉 覃华强 阮 响 李宝嘉 林子同

(广东省怀集县人民医院神经外科 肇庆 526400)

重型颅脑损伤的死亡率高达30%～40%，是神经外科常见创伤性疾病，尽管临床医疗水平有了很大的提高，但重型颅脑损伤的治疗效果仍不能令人满意，大多预后不良，且有较多长期处于植物生存状态。本病由外伤所致颅内血肿，常因继发颅内压升高、脑能量代谢紊乱、脑组织肿胀等，导致残疾或死亡[1]。因此，早期的病情评估及针对性治疗至关重要，及时解除血肿压迫，动态监测脑生理病理变化，抑制继发病变的发生，是改善预后的重要手段。当前临床对重型颅脑损伤监测以体格检查结合影像学检查为主，不能及时发现继发性脑损伤的病理生理变化[2]。多模态神经监测平台是近年来神经外科ICU使用的新型监测系统，结合了颅内压监测、脑组织氧分压监测、脑血流监测、脑微透析及脑电图监测等多种手段，能够从多角度、多层次评估颅内压、脑血流、脑代谢等指标，指导临床的治疗和预后评估[3]。本研究进一步分析多模态监测治疗重型颅脑损伤效果，现具体汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2017年1月～2019年1月在我院ICU治疗的70例重型颅脑损伤患者随机分为观察组和对照组各35例。观察组男19例，女16例；年龄24～68岁，平均年龄(41.5±11.2)岁；受伤至入院时间(1.5±0.8)h；GCS评分(6.4±1.2)分；ISS评分(26.7±9.0)分。对照组男20例，女15例；年龄23～65岁，平均年龄(40.9±10.7)岁；受伤至入院时间(1.4±0.9)h；GCS评分(6.2±1.1)分；ISS评分(26.5±9.3)分。所有患者均经头颅CT检查确诊为重型颅脑损伤，2005版损伤严重评分(AIS2005-ISS)>16分；损伤类型：单发脑挫裂伤7例，多发脑挫裂伤11例，弥漫性轴索损伤14例，脑室出血6例，硬脑膜下血肿15例，硬脑膜外血肿13例，创伤性蛛网膜下腔出血14例；排除双侧瞳孔散大频死者、有严重心肺肝肾病史者。比较两组患者的年龄、性别、入院时间、GCS评分及ISS评分等无明显差异，具有可比性。

1.2 方法

两组入院后均根据常规诊疗程序进行处理，即按照CRASH PLAN的顺序进行检查，创建绿色通道，行一体化急救，保持呼吸道畅通，输液输血，监测心功能，控制出血，并根据颅脑创伤治疗指南和高级生命支持指南进行复苏处理，早期诊断后去除颅内血肿、气管插管机械通气、维持PaO2在80～100mmHg，SaO2>93%，PaCO2在34～40mmHg；抬高床头30°，控制体温在35℃～37℃，早期24h内使用瑞芬太尼镇静，使用丙戊酸钠预防癫痫治疗1周，维持有效血容量，若Hb<100mg/L则输注浓缩红细胞[4]。对照组常规监测生命体征，包括监测心率、呼吸、血压、尿量、体温等，每日抽血监测血常规、电解质、血糖、血气分析、肝肾功能以及尿常规等。观察组给予多模态监测：(1)颅内压监测：选择额角侧脑室穿刺部位，颅骨钻孔，挑开硬脑膜，在脑室内置入颅内压监测探头，开颅手术者直接在硬脑膜下放置探头[5]；(2)脑组织氧分压监测：在颅内压监测的同样位置，置入导丝及导管鞘至脑实质内，拔出导丝，置入脑组织氧分压监测探头，待探头参数稳定1h后开始持续监测[6]；(3)脑血流监测：使用选择TCD仪在颞窗和枕窗位置分别探测大脑前动脉(ACA)、大脑中动脉(MCA)、大脑后动脉(PCA)、基底动脉(BA)、椎动脉(VA)血流速度，每日测量1次。

1.3 观察指标

测定治疗前及治疗72h后的脑氧分压值和颅内压值；统计治疗1周后的甘露醇用量；测定治疗1周后的脑血流速度变化，包括MCA、PCA、ACA、VA、BA[7]。

1.4 疗效判定标准

治疗后6个月根据格拉斯哥预后评分(GOS)判定疗效，死亡1分，植物生存2分，重残3分，中残4分，良好5分，GOS评分≥3分为预后良好，反之为预后差[8]。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗前及治疗后72h的脑氧分压值和颅内压值变化

表1 两组患者治疗前及治疗后72h的脑氧分压值和颅内压值变化

2.2 两组患者治疗后1周的甘露醇用量比较

观察组为(144.2±33.8)g，明显低于对照组的(246.5±43.6)g，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组患者治疗后1周的脑血流速度比较

表2 两组患者治疗后1周的脑血流速度比较

2.4 两组患者疗效比较

表3 两组患者疗效比较[n(%)]

3 讨论

重型颅脑损伤常因颅内血肿及继发脑水肿导致颅内压升高，进而影响脑血流的调节功能，造成脑血流动力学障碍，脑组织缺血缺氧，可继发脑细胞凋亡、脑肿胀，甚至脑疝，导致患者死亡。颅内压监测是重要的病情评估手段，但仅能反映颅内容积的平衡情况，无法反映脑代谢、脑血流情况，尤其是去骨瓣减压术后，颅内压大多不高，对于诊断有无继发性损伤的效果较差，因此需要整合其他监测系统[9]。

多模态监测结合了颅内压监测、脑组织氧监测、脑血流监测、脑电监测等，能够从多角度、多层面监测颅脑功能状态变化，反映病理生理的动态变化，从而准确评估疗效、指导治疗、判断预后。脑组织氧分压监测能够直接反映局部脑氧水平，间接评估脑组织代谢情况。当脑组织氧分压<15 mmHg时提示脑缺血缺氧，若处于10～15mmHg则病死率较高[10]。经颅多普勒超声监测脑血流具有无创、简便、可重复性强的优点，能提供脑血流速度、脑血流方向、脑血流阻力、脑血管自动调节功能等脑血流动力学信息，能够判断有无脑血管狭窄、痉挛，判断脑充血、脑死亡等。因此，通过多模态监测能够动态反映重型颅脑损伤的病情变化，及时调整临床治疗方案，进行目标导向治疗，有助于病情的早期缓解，改善预后。

综上所述，多模态监测治疗重型颅脑损伤效果确切，能准确反映脑组织压力、血流、代谢等变化，为临床治疗提供了准确信息，促进预后的改善，值得在临床推广使用。