国家标准化代谢性疾病管理宁波分中心2型糖尿病患者的血糖管理效果

王学鹏，周 晔，徐 斌，金 庸，周人可，励 丽

(1.宁波大学医学院，浙江 宁波 315211；2.宁波市第一医院 内分泌科，浙江 宁波 315010)

在人口老龄化、久坐生活方式、高热量饮食等诸多因素的影响下，全球糖尿病患者数量与日俱增，据国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation, IDF)估算，到2040年，全球成人糖尿病患者的数量将超过6.42亿[1]。2013年的一项大型横断面研究显示，我国成人糖尿病的患病率高达10.9%，但仅有不到1/3的糖尿病患者知晓自身的病情并接受降糖治疗，并且接受治疗的患者糖化血红蛋白达标率(<7%)不到50%[2]。血糖控制未达标的糖尿病患者会在急性或慢性高血糖的影响下在体内产生大量的活性氧，后者通过氧化应激诱导胰岛β细胞的凋亡以及心血管、肾脏、视网膜、神经系统等相应并发症的产生，严重影响生活质量，缩短预期寿命[3]。糖尿病在经济方面的影响也不容小觑，对于糖尿病患者而言，直接医疗支出会随着病情进展而显著增加，2007年的数据显示，合并并发症的糖尿病患者在一年内医疗支出数额约为未合并并发症患者的4倍。庞大的糖尿病患者群体也为国家卫生系统带来了巨大的经济负担，2007年，仅2型糖尿病及其并发症的诊治带来的卫生支出就已超过2.4万亿元，占中国当年卫生总支出的22.3%，且在未来呈现上升趋势[4]。因此，对糖尿病及其并发症的早期识别和规范化管理具有重要意义。2016年，为尝试解决我国慢病管理面临的诸多问题，首个国家标准化代谢性疾病管理中心(National Metabolic Management Center, MMC)在上海交通大学医学院附属瑞金医院建立，实现“一站式诊疗，全程化管理”，为糖尿病等代谢性疾病的管理模式提供了新思路[5-6]。 MMC通过制定严格的标准化流程和实现检测技术的革新大大提高了糖尿病患者在门诊的诊治效率，独立的数字医疗信息系统配合物联网技术还可以使MMC中心通过app、微信、电话等多种模式实现对糖尿病患者的院外管理。目前全国已有多家医院成立MMC，但国内尚未有研究将2型糖尿病患者在MMC模式下的诊疗效果与住院诊疗模式的诊疗效果进行比较。本研究旨在通过对比宁波地区MMC和住院两种模式下2型糖尿病患者血糖水平及其他代谢指标的控制效果，评估MMC对2型糖尿病患者带来的获益。

1 资料与方法

1.1研究对象 本研究为回顾性队列研究。选择2018年3月至2020年1月在宁波市第一医院内分泌科门诊就诊并纳入MMC管理的367例2型糖尿病患者为MMC组。367例患者均已通过住院病例系统确认纳入MMC管理前后均无住院记录。将年龄、性别、病程、基线的空腹血糖及糖化血红蛋白水平按照1∶1个案控制匹配原则，选取2018年3月至2020年1月在我科收治住院且从未纳入MMC的2型糖尿病患者为住院组，住院时间均为(7±1)天。

研究入选标准：①符合1999年世界卫生组织制定的2型糖尿病诊断标准；②18岁≤年龄≤75岁，性别不限，包含妊娠妇女；③距首次于我院门诊就诊(观察组)或住院诊治(对照组)的半年(4～7月)内有回院复查记录的患者。排除标准：①研究者判断患者预期生存时间(预期寿命或相关疾病所致)<5年；②吸毒或有药物成瘾史者；③病毒性肝炎、艾滋病和梅毒等性传播疾病、结核等传染性疾病处于活动期。本研究的随访时间为半年。本研究经宁波市第一医院医学伦理委员会批准，并获得患者知情同意。

1.2方法 MMC组采取MMC标准化诊疗模式：①建立个人电子档案：记录个人信息、既往史、家族史，完成生活方式问卷(饮食、运动等)。②一站式全面标准化检测及糖尿病相关并发症筛查，由内分泌专科医生提供规范标准的诊疗方案。③健康教育：为每例患者提供有针对性的糖尿病知识相关教育，通过问卷的形式进行个体化宣教，提高自我管理意识。④定期电话随访，督促至少每半年复查血糖相关化验，每年筛查糖尿病相关并发症，及时调整用药，长期进行有规律的干预与指导。⑤患者在院外可通过移动终端app自主上传血压、血糖等检测数据，医生及时了解患者的相关指标后为患者调整更适合的处方及宣教。

住院组采取糖尿病常规住院诊疗模式：由内分泌专科医生提供常规治疗方案，患者接受基本糖尿病宣教，包括药物、饮食、运动、血糖监测等知识，嘱出院后定期至门诊复查。住院组的患者基线数据均来源于住院病历系统，其复查数据来源于患者门诊病历系统。

1.3观察指标 比较随访半年后两组空腹血糖(fasting blood glucose, FBG)、糖化血红蛋白(hemoglobin A1c, HbA1c)、空腹胰岛素(fasting insulin)、空腹C肽(fasting C-peptide)、总胆固醇(total cholesterol, TC)、甘油三酯(triglyceride, TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol, HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol, LDL-C)、丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase, ALT)、天冬氨酸转氨酶(aspartate aminotransferase, AST)、FBG达标率和HbA1c达标率的变化情况。其中FBG达标的标准为FBG<7 mmol/L，HbA1c达标的标准为HbA1c<7%。

2 结 果

2.1基线临床特征比较 两组在性别构成、年龄、病程、体质量指数(body mass index, BMI)、FBG、HbA1c等方面的差异均无统计学意义(P>0.05)。MMC组高中以上学历比例相比住院患者高(P<0.05)。见表1。

表1 两组基线水平一般特征比较

2.2随访代谢性指标 随访半年后，两组治疗后的FBG、HbA1c、TC、TG、LDL-C、ALT水平均较基线有明显改善(P<0.05)，见表2。住院组空腹C肽和AST水平未得到明显改善(P>0.05)，而MMC组的空腹C肽水平得到显著改善(P<0.05)。

MMC组在半年后随访时，FBG达标率从32.7%上升至38.1%，HbA1c达标率从34.6%上升至64.3%(P<0.01)。住院组在半年后随访时，FBG达标率从31.1%上升至58.0%，HbA1c达标率从34.9%升至70.6%(P<0.05)。见表2。

表2 两组随访前后疗效比较

两组在随访前后的FBG水平及半年后随访时FBG达标情况之间存在差异(P<0.05)，住院组降低FBG的效果更加明显，FBG的达标率也更高。但两组在随访前后的HbA1c水平和半年后随访时HbA1c达标率上差异并无统计学意义(P>0.05)。随访前后空腹C肽的差值在MMC组更显著(P=0.01)，空腹胰岛素的差值在两组间差异无统计学意义(P>0.05)。

其他代谢性指标中，住院组对TC和ALT的降低更加显著(P<0.05)。两组TG、HDL-C、LDL-C、AST差值差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组代谢性指标差值比较

3 讨 论

本回顾性研究结果提示MMC组与住院组均能极大改善患者随访半年后的HbA1c水平，与住院组相比，MMC组门诊患者在改善HbA1c水平等方面能够达到与住院组同等的临床疗效。可能的原因在于MMC的标准化诊疗流程[7]：(1)并发症的筛查。每个首次纳入MMC管理的患者都将进行糖尿病相关并发症筛查，部分患者的糖尿病病程长，血糖控制情况差，从未进行标准化、规范化的糖尿病管理，当筛查出糖尿病并发症时才开始引起高度重视，加强了对自身血糖的管理。(2)一站式的化验与检查。部分糖尿病患者对繁琐的检查没有耐心，而MMC管理的“一个中心，一站式服务，一个标准模式”[6]解决了这个烦恼，患者不必为了检查奔波于各个楼层之间，从而也提高了患者对于疾病诊治的积极性。(3)个体化的健康宣教。当MMC患者诊疗结束后，将接受糖尿病专科护士一对一的健康指导，包括服用药物剂量、如何正确注射胰岛素、如何监测血糖及记录、合理健康饮食与适量运动等，使糖尿病患者对糖尿病及其治疗持有广泛的态度和信念，这反过来又会影响他们认识自我管理教育的必要性和重要性[8]。(4)随访。MMC患者在距离首次就诊4～6月后，专科护士会致电进行随访，提醒患者复查日期，能够回院复查的患者普遍能够积极坚持自我护理方案，从而能更好地改善生活质量，降低医疗成本，并降低疾病的病死率与致残率[9-10]。(5)通过互联网终端在院内院外同时进行疾病的综合管理。患者可通过手机APP向医生提问，医生也可进行远程指导，有助于提高患者治疗的依从性和有效性，使患者和医生同时获益。

MMC的2型糖尿病随访患者HbA1c的改善水平能够达到住院患者的水平，体现了MMC对门诊患者的高质量管理。临床医生应积极将2型糖尿病患者纳入MMC管理，使患者从中获益。国外已有研究显示，在2型糖尿病患者中，糖尿病并发症的发生与高血糖显著相关，HbA1c水平的下降能够明显降低并发症(如视网膜病变、肾脏病变及心血管疾病等)的发生风险[11-12]。英国前瞻性糖尿病研究(United Kingdom Prospective Diabetes Study, UKPDS)提示，每降低1%的HbA1c可使糖尿病相关的任意终点事件发生概率降低21%，糖尿病相关死亡风险降低21%，微血管并发症发生风险降低37%[11]。因此将患者纳入MMC进行早期的血糖管理能够积极降低糖尿病大血管和微血管并发症的发生。另外，MMC组患者接受6个月随访后TC、TG、LDL-C、AST、ALT水平均亦较随访前显著下降，MMC对2型糖尿病患者血脂及肝酶改善的效果也显而易见。

目前，中国的糖尿病管理模式可分为4种类型：①以医院为中心的管理模式；②以社区为中心的管理模式；③医院—社区—家庭一体化管理模式；④移动医疗管理模式[13]。近年来，国内有非常多医疗机构对糖尿病的管理模式进行了探索[14-16]，都取得了不错的临床疗效。然而，这些管理模式都由医疗机构自发展开，且仅对本机构就诊的患者进行管理，国内尚缺乏一个统一的标准化糖尿病管理模式。不同地区的经济、文化和医疗服务水平差异很大，推荐的指南与中国真实世界的糖尿病诊疗之间存在差距[6]。此外，国外一项关于糖尿病疾病负担和糖尿病护理的最新研究显示[17]，在中低收入的国家中，由于昂贵的医疗费用，糖尿病患者在医疗服务中受到巨大限制，因此需开发出一种简化且具有成本效益的糖尿病护理模式，以改善目前所面临的危机。而MMC在我国是一项新的代谢性疾病管理模式，遵循将糖尿病的管理方法与慢病管理模式相结合，让患者与糖尿病治疗小组两者进行有效互动[18]。从长远来看，MMC可作为一种可复制的标准诊疗模式遍布全国，为未来医疗保健政策的改进奠定基础[6]。

本研究也存在一些不足之处，因为本次纳入统计的MMC组都为门诊诊疗患者，对照组仅为住院治疗患者，且就诊时期不同，两组在糖尿病病情严重程度上仍可能存在差异。但是已有大量研究表明，糖尿病病程是大血管并发症、微血管并发症发生的独立危险因素[19]，并且与神经肌肉骨骼系统并发症的发生也密切相关[20]。两组病程在基线水平无统计学差异，在一定程度上可以减少两组研究对象的差异。另外，由于对照组数据的不完善，本研究仅分析了HbA1c水平的改善情况，之后要进一步强调糖尿病的综合控制达标情况，分析MMC管理下血糖、血压、血脂的综合达标率。未来研究亦可进一步探究MMC模式对糖尿病患者并发症的管理效果。

总的来说，MMC对于宁波地区2型糖尿病患者的管理效果显著，是值得向全国医院进行推广的糖尿病管理模式。