雌三醇联合康复训练对盆底功能障碍性疾病患者术后Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维的影响

刘从会，王孟君，王仲奇，尹红

(安康市中心医院妇科，陕西 安康 725000)

盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)指多种因素损伤盆底支持结构和盆腔脏器引起盆底组织血液灌注不足所致的肌肉萎缩。随着年龄的增长，盆底神经支配减少，盆底肌肉出现失神经退行性变[1-2]。PFD发生的原因众多，包括盆腔手术、绝经、便秘、肥胖等，此外，多次分娩、胎儿体重超标、第二产程时间过长及会阴裂伤等均可损伤盆底肌肉，诱发PFD[3-4]。PFD可以分为盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse，POP)、压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)、慢性盆腔疼痛和性功能障碍等，中老年女性的发病率约为50%，严重影响中老年女性的生活质量[5]。PFD已逐渐成为全球关注的社会卫生问题，妊娠及分娩是产后PFD发生的独立影响因素，若产后盆底功能未有效恢复，可导致POP和SUI等不良妊娠结局，严重影响产妇恢复进程及身心健康[6]。随着人们生活水平以及对生活质量要求的提高，产后盆底康复训练受到越来越多女性的重视。研究证实，康复训练能够减轻盆底肌肉群损伤，并可降低不良结局的发生率[7]。此外，雌激素水平下降可影响PFD的发生过程，导致阴道口块状物出现，加重机体激素代谢异常。雌三醇能够通过改善阴道壁弹性及阴道局部抵抗力影响机体代谢功能[8]。本研究主要分析雌三醇联合康复训练对盆底功能障碍性疾病患者的临床疗效及Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维的影响和安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年3月至2018年2月安康市中心医院妇科收治的97例PFD患者为研究对象，诊断标准符合《女性盆底功能障碍性疾病诊疗进展》的相关标准[9]，按照治疗方法不同将患者分为对照组(n=48)和研究组(n=49)，对照组患者年龄21～46岁，平均(27±3)岁；体质指数21～27 kg/m2，平均(24.4±2.1) kg/m2；新生儿体重2 695～4 053 g，平均(3 473±501) g；分娩方式：阴道分娩20例，剖宫产28例。研究组患者年龄21～47岁，平均(27±3)岁；体质指数21～27 kg/m2，平均(24.5±2.1) kg/m2；新生儿体重2 680～4 017 g，平均(3 465±513) g；分娩方式：阴道分娩22例，剖宫产27例。两组患者各项基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得安康市中心医院医学伦理委员会批准。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：①产妇均为初产、足月、头位、单胎；②年龄21～47岁；③患者临床资料完整，且临床依从性高；④经患者及其家属均签署知情同意书。排除标准：①合并心、肝、肾等重要脏器损伤；②合并糖尿病及肥胖的患者；③合并凝血功能障碍、传染性疾病、自身免疫性疾病的患者。

1.3治疗方法 所有患者入院后进行常规体检，详细记录患者的临床症状，行常规阴道镜检查。对照组患者行康复训练，由专业的康复医师指导患者进行有效的盆底肌功能训练。首先，对患者进行健康宣教，告知其康复训练的积极作用，提高患者的依从性；其次，进行详尽的康复训练指导，分别进行肛门收紧和放松训练，患者保证平卧位，两腿微曲，同时向两侧自然分开，吸气时收紧肛门5～10 s，呼吸过程中放松肛门，10 s后再进行收缩，收紧肛门时，放松臀部、腹部及腿部肌肉，根据患者的身体状况调整训练频率及训练强度，合理调节盆底肌肉收缩强度及速率，每次肌肉收缩和放松时间控制在8～10 s，每次训练10 min，间隔5 min再重复上述康复训练内容，每日2次，4周为1个疗程。产后6周，产妇在家自行进行盆底肌康复训练，每日3次，每次 15～30 min。连续训练两个疗程。

研究组患者在对照组基础上联合应用雌三醇软膏(商品名：欧维婷，爱尔兰欧加农有限公司生产，批号：20160203)进行治疗，通过阴道给药，每次0.5 g，每日1次，连续用药2周，随后用量降为每次0.25 g，每日1次，连续用药至治疗结束，连续治疗8周。

1.4观察指标 比较两组患者的临床疗效；评估产后6个月两组患者的Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维肌力分级和POP程度；比较产后6周和产后6个月的阴道动态压力、盆底静态张力及Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维的肌电值、疲劳度；分析两组患者治疗期间用药的安全性。

1.5评价标准 治愈：盆底肌力5级，或主观感觉无漏尿，客观查体无SUI；好转：盆底肌力提高至少两级，或主观感觉漏尿好转；无效：盆底肌力提高≤1级，或主观感觉漏尿无好转现象[10]。临床总有效率=(治愈例数+好转例数)/总例数×100%。

采用手法检测盆底肌力，并应用盆底肌力牛津分级系统将盆底肌力分为6个等级，0级：手指未感觉到阴道肌肉收缩；Ⅰ级：手指感受到阴道肌肉颤动；Ⅱ级：手指感受到阴道肌肉不完全收缩，持续时间2 s，且重复2次；Ⅲ级：手指感受到阴道肌肉完全收缩，持续时间3 s，且重复3次，轻微对抗；Ⅳ级：手指感受到阴道肌肉完全收缩，持续时间4 s，且重复4次；Ⅴ级；手指感受到阴道肌肉完全收缩，持续时间5 s，且重复5次，持续对抗[11]。正常的判断指标为盆底肌力不低于Ⅲ级。

采用POP定量分度法评估POP程度，0度：无POP；Ⅰ度：POP最低点距离处女膜上方≥1 cm；Ⅱ度：POP最低点距离处女膜<1 cm；Ⅲ度：POP最低点距离处女膜下方≥1 cm；Ⅳ度：POP最低点与阴道等长，或出现生殖器外翻[12]。

2 结 果

2.1两组临床疗效比较 研究组总有效率高于对照组[91.84%(45/49)比77.08%(37/48)](χ2=4.037，P=0.045)，研究组临床疗效优于对照组(u=2.214，P=0.027)，见表1。

表1 两组PFD患者临床疗效比较 (例)

2.2两组产后6个月盆底肌力分级和POP程度比较 研究组产后6个月Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维肌力分级及POP分度均显著优于对照组(u=2.571，P=0.010；u=2.780，P=0.005；u=2.643，P=0.008)，见表2。

表2 两组PFD患者产后6个月盆底肌力分级和POP程度比较 (例)

2.3两组不同时点间阴道动态压力及盆底静态张力比较 产后6周和产后6个月阴道动态压力、盆底静态张力的主效应差异有统计学意义(P<0.05)；不考虑测量时间，两组间阴道动态压力、盆底静态张力的主效应差异有统计学意义(P<0.05)，阴道动态压力、盆底静态张力的时点间与组间存在交互作用(P<0.05)，两组阴道动态压力、盆底静态张力的提高幅度不同；与对照组相比，研究组产后6个月阴道动态压力、盆底静态张力的提高幅度较大。见表3。

表3 两组PFD患者不同时点间阴道动态压力及盆底静态张力比较

2.4两组不同时点间Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维的肌电值及疲劳度比较 产后6周和产后6个月Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维的肌电值及疲劳度的主效应差异有统计学意义(P<0.05)；不考虑测量时间，两组Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维的肌电值及疲劳度的主效应差异有统计学意义(P<0.05)；Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维的肌电值及疲劳度的组间与时点间存在交互作用(P<0.05)，两组产后6个月Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维的肌电值及疲劳度的变化幅度不同；与产后6周相比，两组患者产后6个月Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维的肌电值明显升高，而疲劳值均显著下降。见表4。

2.5两组治疗期间安全性分析 研究组患者产后6个月内盆底功能障碍、SUI及性功能障碍的总发生率低于对照组(χ2=4.521，P=0.034)，见表5。

3 讨 论

妊娠期孕妇体内激素水平变化使盆底肌纤维胶原代谢过程异常，影响盆底支持结构，导致盆底韧带松弛和盆腔器官下移，影响产后盆底肌功能。妊娠晚期腹压不断升高，人体腹部正常的生理弯曲度改变，腹腔内压力和盆腔脏器重力以及子宫重量不断增加，持续压力作用均可引起盆底肌肉的不断松弛，容易诱发孕晚期漏尿及盆腔脏器脱垂。妊娠期子宫体积不断增大，导致腹直肌分离，若产后腹直肌分离未能及时恢复，可导致腹部屈肌收缩力下降，腹部肌肉松弛，从而影响盆腔功能恢复[2]。SUI和POP严重影响患者的身心健康，造成患者身心及家庭经济的负担，因此寻找积极有效的PFD的治疗方案具有重要临床意义[13-14]。妊娠及分娩对盆底组织的损伤作用是可逆的，早期进行积极盆底训练可以修复损伤的神经肌肉，改善不良结局，预防PFD发生，提高产妇产后的生活质量[15-16]。

雌三醇是一种天然雌激素，机体内雌二醇通过代谢过程产生雌三醇，主要存在于尿液中，雌三醇的活性是雌二醇的6倍，其作用较雌二醇弱，选择性作用于阴道和子宫颈管，并不作用于子宫实体及子宫内膜[17]。雌三醇全身作用相对较弱，通过阴道给药可有效避免肝脏的首过效应，通过局部发挥作用，与同等剂量口服给药相比，阴道给药的药物血浆浓度仅为10%，对子宫及乳腺等组织的增殖过程无明显促进作用，安全性高[18]。

盆底肌肉康复训练主要锻炼肛提肌，最初由美国妇科医师提出[19]。产后有意识地对盆底组织进行自主性收缩可以增加盆底肌肉力量，加速盆底张力恢复，刺激盆底神经，从而恢复和维持盆底器官的功能性和形态完整性[2]。循证研究结果发现，盆底肌肉训练能够有效防治产后PFD的发生[20]。冯明月等[18]的研究显示，与淡出电刺激生物反馈治疗相比，雌三醇软膏阴道局部给药联合电刺激生物反馈治疗围绝经期SUI的有效率较高。本研究中，研究组临床总有效率明显高于对照组，说明雌三醇软膏联合康复训练治疗PFD的临床疗效更显著。

表4 两组PFD患者不同时点间Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维的肌电值及疲劳度的比较

表5 两组PFD患者治疗期间的安全性分析[例(%)]

盆底肌肉不仅能够支持、承托多个盆腔器官稳定在正常解剖位置，还参与维持阴道紧缩度、控制大小便及增加性快感等多种生理活动。盆底肌肉分为Ⅰ类慢性收缩肌纤维和Ⅱ类快收缩肌纤维，Ⅰ类慢性收缩肌纤维为盆腹腔支持系统，关系脏器支持作用，收缩时间长，不容易疲劳；Ⅱ类快收缩肌纤维为盆腹腔运动系统，在腹压增加时尿道关闭过程中发挥作用，收缩时间短，容易疲劳[13,21-22]。黄润强等[23]研究显示，盆底康复训练联合电刺激生物反馈组总肌电值、Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维肌电值、Ⅱ类肌纤维疲劳度均优于单纯盆底康复训练组(P<0.05)。本研究中，研究组产后6个月Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维肌力分级及POP分度均显著优于对照组(P<0.05)，两组产后6个月Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维的肌电值和疲劳度均明显高于产后6周(P<0.05)，研究组产后6个月Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维的肌电值和疲劳度改善情况显著优于对照组(P<0.05)，提示两种治疗方案均可有效恢复PFD患者盆底肌力和盆底肌功能，减轻盆腔负重和盆腔压力，降低盆底肌疲劳值，但联合治疗的疗效更明显。腹腔压力和盆腔脏器对盆底的压力与阴道动态压力处于一种动态平衡状态，当妊娠、分娩、盆底肌功能减退、阴道壁组织生物力学性质下降时，盆底肌收缩力减弱，导致阴道动态压力下降，继而引起盆底功能障碍。本研究中，两组产后6个月阴道动态压力及盆底静态张力均明显高于产后6周，且研究组产后6个月阴道动态压力及盆底静态张力均显著高于对照组(P<0.05)，说明联合治疗方案和康复训练能够提高患者尿失禁的控制力，其中联合治疗方案效果明显。

盆底康复训练主要以收紧和放松肛门为主，坚持训练能够有效刺激和恢复盆底肌肉群，减轻盆底肌肉群的损伤，避免多种不良结局的发生，盆底肌肉康复训练能够增加PFD患者Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维电压，改善盆底肌肉张力[13,24]。雌三醇的作用主要有：①改变阴道分泌物pH值，使其呈酸性，改善阴道微生态环境平衡，从而影响结缔组织的代谢及功能，提高阴道黏膜厚度、阴道壁弹性以及阴道局部抵抗力[25]；②上调阴道成熟细胞指数，加快阴道细胞合成及分泌糖原的速度，促进泌尿生殖道上皮增生及表层角化，提高黏膜下静脉丛血液供应，促进血管新生，加速损伤阴道上皮组织的愈合[26]；③降低血管的通透性和脆性，提高血管的黏附性，缩短出血时间[5]；④雌激素与相应受体结合有助于结缔组织中胶原蛋白的合成，稳定成纤维细胞的正常结构，促进细胞的正常增殖和分裂过程[27]。沈建军和谢可[11]的研究显示，盆底功能康复训练联合低频脉冲反馈电刺激组的盆底功能障碍、性功能障碍、尿失禁等发生率明显低于盆底功能康复训练组，但具体原因尚未明确，需要进一步深入研究。

综上所述，雌三醇联合康复训练能够有效改善PFD患者Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维电生理指标，恢复患者的盆底功能，提高尿失禁的控制力，对预防产后盆底功能障碍、SUI及性功能障碍具有重要作用。