APFN及PFNA-Ⅱ髓内钉技术治疗股骨粗隆间骨折的有效性和安全性比较

于伟，肖聪，高志祥，项舟

(1.四川大学华西医院创伤医学中心，成都 610041； 2.绵阳市第三人民医院 四川省精神卫生中心骨二科，四川 绵阳 621000)

股骨粗隆间骨折是最常见的老年髋部骨折，占全身骨折的3%～4%，占髋部骨折的50%，其中不稳定骨折占50%～60%[1-2]。目前，股骨粗隆间骨折的主要治疗方法包括保守治疗和手术治疗，由于保守治疗的致残率高达15%～20%，大多数学者倡导早期手术治疗[3-4]。针对股骨粗隆间骨折的手术方式主要有动力髋螺钉[5]、二代股骨近端抗旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotational-Ⅱ，PFNA-Ⅱ)[6]和InterTan髓内钉[7-8]，其中PFNA-Ⅱ技术在临床已逐渐广泛应用。但随着应用PFNA-Ⅱ技术治疗病例数的增加、随访时间的延长，相关并发症被相继报道，如由于设计局限性导致的术后大腿不同程度的疼痛、髋部螺旋刀片松动退出及穿出股骨头[9]、骨折不愈合及延迟愈合[10-12]等，内固定手术室失败后再次治疗的难度较大。因此，对PFNA-Ⅱ系统技术的不足进行改良提出了亚洲型股骨近端髓内钉(Asian proximal femoral intramedullary nail，APFN)。目前，关于APFN系统技术的相关研究报道较少，本研究通过回顾性分析比较PFNA-Ⅱ和APFN治疗股骨粗隆间骨折的有效性和安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2017年2月至2018年2月在绵阳市第三人民医院骨二科行手术治疗的85例单侧股骨粗隆间骨折患者的临床资料。纳入标准：①单侧股骨粗隆间骨折(AO/OTA分型31-A2)[4]；②随访资料完整，随访时间>12个月。排除标准：①双侧股骨粗隆间骨折；②开放性骨折；③多发骨折、病理性骨折；④先天性髋关节发育不良。根据手术方式不同分为PFNA-Ⅱ组和APFN组，其中PFNA-Ⅱ组40例、APFN组45例。两组性别、年龄、骨折部位、AO/OTA分型(A2.1-A2.3)等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2手术方法 所有患者取仰卧位，麻醉起效后，臀部垫高约3 cm，将患足固定于骨牵引架，患肢外展、外旋后牵引下肢，继而内收、内旋行骨骼牵引并固定牵引架，C臂透视下确定患肢股骨粗隆间骨折断端复位良好，颈干角、前倾角恢复正常。

1.2.1PFNA-Ⅱ组 术区常规消毒铺巾后，于患肢股骨大粗隆尖端向后上方做长约5 cm纵斜形切口，切开皮肤、皮下组织及筋膜，沿肌肉纤维钝性分离，扪及股骨大粗隆尖端，将导针于大粗隆尖端前中 1/3 钻入，C臂透视下见导针位于髓腔内，置入合适长度的PFNA主钉及螺旋刀片、主钉尾帽，通过远端瞄准器置入远端锁钉，冲洗术区，逐层缝合关切口敷贴包扎。

1.2.2APFN组 导针定位于髓腔内步骤同PFNA-Ⅱ组，沿导针通过保护筒钻入17.5 mm近端柔性空心钻直至限位处；选择合适主钉与瞄准架连接，C臂透视下手动插入主钉，直至预计深度。在瞄准架第一孔内植入一根导针，C臂透视下见导针位于

表1 两组单侧股骨粗隆间骨折患者一般资料比较

股骨颈、头的正中，确定股骨头前倾角正常；将螺旋刀片套筒安装至瞄准架，在大腿皮肤标记处切开皮肤，钝性分离皮下组织及筋膜、肌肉。插入套管通过软组织到达骨外侧皮质，沿套管钻入导针，C臂透视下见导针位于股骨颈下中1/3，测量螺旋刀片备用；沿导针空心钻钻孔，连接螺旋导片及打入器，沿套筒打入到股骨颈内，直至标记线相吻合，C臂透视下确认刀片位置，使用柔性起子通过瞄准架锁紧主钉防旋座装置；根据术中情况逆时针旋转加压螺母进行加压。选择远端静态孔行横锁钉固定，移除瞄准架，拧入尾帽，再次C臂透视复查骨折断端复位，内固定物位置理想后冲洗术区，逐层缝合关切口敷贴包扎。

1.2.3术后处理 术后6 h常规抗凝、24 h内应用抗生素预防感染，术后3～5 d隐性失血量达到高峰，常规复查血常规，若血红蛋白为70～100 g/L，可根据临床症状给予输血治疗；若血红蛋白<70 g/L，需行输血治疗；术后1 d进行股四头肌功能锻炼、术后4～6 d在助行器帮助下逐渐进行部分负重行走。

1.3观察指标 比较两组患者手术相关指标(手术时间、术中出血量、术后尖顶距、住院时间、骨折愈合时间)，术后 3、6、12个月的Harris评分以及并发症(股骨干骨折、大粗隆外侧壁骨折、螺旋刀片切出、股骨头穿透、深静脉血栓)发生率。

2 结 果

2.1两组手术相关指标比较 两组患者手术时间、术中出血量、术后尖顶距、住院时间、骨折愈合时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2两组术后Harris评分比较 两组术后Harris评分均随恢复时间延长逐渐升高，术后3个月、6个月、12个月，APFN组Harris评分均高于PFNA-Ⅱ组，组间、时点间、组间和时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.3两组术后并发症发生率比较 两组术后股骨干骨折、大粗隆外侧壁骨折、螺旋刀片切出、股骨头穿透、深静脉血栓及总并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。术后12个月，APFN组股骨颈短缩低于PFNA-Ⅱ组[(4.6±1.1) mm比(5.4±1.8) mm](t=2.406,P<0.001)。

3 讨 论

股骨粗隆间骨折手术治疗能够减轻患者疼痛、尽快恢复患者髋关节功能，降低保守治疗并发症发生率、病死率和致残率。目前，治疗股骨粗隆间骨折的手术方法主要有髓外固定和髓内固定；PFNA-Ⅱ是专为亚洲人设计的髓内钉手术技术，螺旋刀片及主钉为股骨颈提供了最佳的稳定性和抗旋转的双重效果，具有手术时间短、操作简便、创伤小、出血量少等优点，临床应用比较广泛。然而，随着PFNA-Ⅱ手术病例的增加，内固定失败的发生率逐渐升高。有报道称，PFNA-Ⅱ术后内固定失败的发生率为5%～30%[13-14]。

APFN对PFNA-Ⅱ的不足及术后并发症进行了改进，主要特点是：①对主钉近端外侧面切削处理，避免激惹股外侧肌，以减少外侧平面设计插入时和术后对外侧壁的压力。Parker[15]在1996年首次提出股骨粗隆外侧壁的概念，他认为外侧壁可以有效地防止股骨近端骨折块相对于骨干向外移动，从而增加了粗隆间的稳定性。Gotfried[16]对内固定术后失败的病例进行回顾性分析发现，外侧壁对于粗隆间骨折术后稳定性起关键作用。相关文献报道，髓内针术后外侧壁的破裂会增加术后内固定失败的发生率，延长术后卧床时间、下地时间，增加术后并发症，甚至再次手术的可能性，给患者带来了极大的痛苦，因此术中的外侧壁保护格外重要[17-19]。本研究中，PFNA-Ⅱ组大粗隆外侧壁骨折发生率为5.0%(2/40)，且均为插入主钉时导致的破裂；而APFN组大粗隆外侧壁骨折的发生率为2.2%(1/45)，可见采用APFN可明显降低术中大粗隆外侧壁骨折的发生率。②主钉专利防旋座设计增加了螺旋刀片的抗旋稳定性，将螺旋刀片牢牢固定于主钉上，不仅可为股骨颈提供良好的生物力学固定，还可有效防止股骨颈的塌陷、短缩。本研究中，APFN组股骨颈短缩低于PFNA-Ⅱ组，表明APFN有助于减少术后股骨颈短缩。传统PFNA螺旋刀片利用杠杆原理防止螺旋刀片在外侧壁、主钉孔、股骨头颈内的切出；APFN在PFNA基础上进行改进，增加了防旋座，直接将螺旋刀片牢牢锁在主钉上，有效避免了仅利用杠杆原理可能出现的骨折端位移。因此，在缺少外侧壁对螺旋刀向下的阻挡作用时，应尽量避免螺旋刀片的退出，可有效避免伴有外侧壁骨折的粗隆间骨折刀片失效的并发症，同时能有效减少螺旋刀片在主钉孔上的滑动及螺旋刀片的切出。李赫等[20]回顾性分析显示，16例APFN内固定术后患者无螺旋刀片退钉和穿出股骨头。本研究随访显示，APFN组患者术后均未出现退钉和螺旋刀片穿出股骨头。③根据亚洲人股骨生理解剖形态设计主钉位置。5°外偏角和130°颈干角是亚洲人股骨生理解剖形态特点，故主钉可从大粗隆顶点置入；远端长形凹槽设计可以有效地降低髓内针远端穿透股骨远端的风险，理论上可在一定程度上减轻患者大腿疼痛，降低股骨远端应力性骨折发生的可能[21]。但相关研究认为，PFNA-Ⅱ主钉远端与股骨皮质相撞的概率仍较高，常引起股骨干骨折和大腿疼痛，影响髋关节活动[22]。本研究中，PFNA-Ⅱ组术中1例发生股骨干骨折，APFN组术中无股骨干骨折发生；但APFN组术后3个月、6个月、12个月髋关节Harris评分明显高于PFNA-Ⅱ组，因此APFN的远期疗效仍有待进一步研究确定。

表2 两组单侧股骨粗隆间骨折患者手术相关指标比较

表3 两组单侧股骨粗隆间骨折患者术后Harris评分比较 (分，

表4 两组单侧股骨粗隆间骨折患者术后并发症发生率比较 [例(%)]

PFNA-Ⅱ和APFN均可通过闭合复位治疗股骨粗隆间骨折，操作器械也基本相同；且两者均为中心性弹性固定，符合生物力学，早期功能锻炼给予足够的应力刺激，闭合复位减少对骨折断端血供及骨膜破坏，股骨近端血供丰富，软组织覆盖多，且多为松质骨，利于骨折生长。本研究中，PFNA-Ⅱ组和APFN组手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间、术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。但本研究为回顾性研究，存在样本量较小、随访时间有限，且受到APFN髓内针内固定系统主钉长度的限制，病例纳入可能存在一定的选择偏倚；此外，APFN内固定系统应用于临床的时间较短，临床病例及随访时间有限，故还需要多中心、大样本随机对照试验研究的进一步证实。总之，PFNA-Ⅱ和APFN治疗股骨粗隆间骨折的短期疗效均较好，但APFN恢复髋关节功能的效果更佳。