布地奈德福莫特罗粉吸入剂联合无创正压通气治疗老年COPD合并呼吸衰竭的疗效观察

侯俊,王天昌,丁光明,刘俊

(1.成都市第六人民医院老年医学科，成都 610051； 2.黔西南州人民医院呼吸与危重症医学科，贵州 兴义 562400)

老年慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是以持续出现气流受限及呼吸系统症状为特征的慢性病变[1]。老年COPD患者易受细菌、病毒感染，合并呼吸衰竭风险高，一旦合并呼吸衰竭将不利于患者预后[2]。目前导致COPD合并呼吸衰竭的原因仍未完全阐明，其治疗也尚处于研究阶段，无明确、统一的治疗方案。有文献报道，吸氧治疗能改善COPD患者呼吸困难、严重缺氧等临床表现，但对合并呼吸衰竭的临床疗效较差[3]。无创正压通气具有操作简单便捷、价格低廉、无创伤性等特点，患者易于接受。研究表明，合理使用无创正压通气不仅能够改善COPD合并呼吸衰竭患者的主要临床表现，使其免受插管痛苦；同时，还有助于已接受有创通气治疗的患者早期拔管[4]。但是对于COPD合并呼吸衰竭患者单纯的通气治疗效果不佳，还需要联合其他治疗方案。药物是COPD的主要治疗手段，其中布地奈德福莫特罗粉吸入剂既具有抗炎作用，又具有舒张支气管平滑肌作用，可显著减少支气管痉挛的发生[5]。但是有关布地奈德福莫特罗粉吸入剂联合无创通气使用的研究较少，其在伴有呼吸衰竭患者中的使用也不多见。本研究旨在探讨布地奈德福莫特罗粉吸入剂联合无创正压通气治疗老年COPD合并呼吸衰竭患者的临床疗效，以期为临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年11月至2019年 11月在成都市第六人民医院住院治疗的142例老年 COPD合并呼吸衰竭患者作为研究对象，按照治疗方法不同分为观察组与对照组，每组71例。其中，观察组男32例、女39例；年龄65～80岁，平均(72.1±2.2)岁；COPD病程8～15年，平均(13.2±1.2)年。对照组男36例、女35例；年龄65～82岁，平均(72.0±2.2)岁；COPD病程8～13年，平均(12.9±1.3)年。两组患者的性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经成都市第六人民医院医学伦理委员会批准。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：①COPD的诊断标准符合《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(2018年)》[6]；②经血气分析确诊合并呼吸衰竭[7]；③所有入选者均符合无创正压通气使用指征；④既往未使用无创呼吸机的患者；⑤患者及其家属均签署知情同意书。排除标准：①非COPD导致的呼吸衰竭患者；②无创正压通气使用禁忌证的患者；③合并重要脏器相关疾病的患者；④合并严重精神障碍影响研究配合的患者；⑤合并癌症、肿瘤者；⑥合并消化道异常者；⑦合并严重传染性疾病或感染性疾病的患者；⑧既往有布地奈德、福莫特罗或吸入乳糖过敏史的患者。

1.3治疗方法 所有患者均接受持续吸氧治疗，氧流量为2～3 L/min，并给予抗菌药物治疗、适量补充液体和电解质、给予营养支持、纠正酸碱平衡。同时为患者使用无创正压呼吸机(苏州凯迪泰医学科技有限公司生产，型号：FlexoSHF型)治疗，通气治疗前，医师与护士向患者解释操作目的、过程及治疗效果，并为其佩戴面罩，了解患者心理状态，对患者进行心理疏导，增强其治疗信心、改善不良心理状态。根据患者脸型选择合适的鼻面罩，摆好位置并调节头带松紧，在吸氧状态下将呼吸囊与鼻面罩连接，确保面罩与患者面部紧密接触，根据患者病情发展情况，将初始参数调节成S/T模式，呼吸频率为12～18次/min，初始呼气末正压为2～4 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，每间隔5分钟上调2 cmH2O，直至4～6 cmH2O，初始压力为6～8 cmH2O，每间隔5分钟上调2 cmH2O，直至10～20 cmH2O，待患者适应后，连接呼吸机进行通气治疗，密切观察患者意识和舒适度的改变。观察组在此基础上联合使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂(瑞典AstraZeneca AB生产，批号：20180705，160 μg/4.5 μg 60吸/瓶)治疗，每次1～2 吸，每日2次。共治疗3周。

1.4疗效判断标准及观察指标 ①治疗3周后，参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[8]评估治疗效果：显效，患者呼吸困难、咳嗽等临床表现完全消失，双肺鸣音显著减少，肺功能恢复；有效，患者临床表现显著改善，双肺鸣音减少，肺功能提高；无效，患者临床表现及肺功能均无改善，甚至恶化。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。②分别于治疗前、治疗3周后，采集患者股动脉血4 mL，运用血气分析仪[雅培贸易(上海)有限公司生产，型号：300-G，NH3-DH-1831型]检测两组患者的血气指标，主要包括pH值、动脉血氧饱和度(arterial oxygen saturation，SaO2)、动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、动脉血二氧化碳分压(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)。③分别于治疗前、治疗3周后，采用肺功能检测仪(上海斯欧医疗器械有限公司生产，型号：MasterScreen型)检测两组患者的第一秒用力呼气容积(forced expiratory volume in first second，FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、FEV1/FVC、呼气流量峰值(peak expiratory flow，PEF)。

2 结 果

2.1两组患者的临床疗效比较 治疗3周后，观察组的总有效率高于对照组[94.37%(67/71)比83.10%(59/71)](χ2=4.508，P=0.034)，观察组的临床疗效优于对照组(Z=2.175，P=0.030)。见表1。

表1 两组COPD合并呼吸衰竭患者的临床疗效比较 (例)

COPD：慢性阻塞性肺疾病；对照组：给予常规治疗与无创正压通气治疗；观察组：在对照组的基础上联合使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂治疗

2.2两组患者的血气指标比较 治疗前后pH、SaO2、PaO2和PaCO2的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；不考虑测量时间，两组间pH、SaO2、PaO2和PaCO2的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；pH、SaO2、PaO2和PaCO2的时点间与组间存在交互作用(P<0.01)，观察组和对照组治疗前后的变化幅度不同，观察组pH、SaO2、PaO2高于对照组，PaCO2低于对照组。见表2。

表2 两组COPD合并呼吸衰竭患者的血气指标比较

COPD：慢性阻塞性肺疾病；SaO2：动脉血氧饱和度；PaO2：动脉血氧分压；PaCO2：动脉血二氧化碳分压；对照组：给予常规治疗与无创正压通气治疗；观察组：在对照组的基础上联合使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂治疗；1 mmHg=0.133 kPa

2.3两组患者的肺功能指标比较 治疗前后FEV1、FVC、FEV1/FVC、PEF的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；不考虑测量时间，两组间FEV1、FVC、FEV1/FVC、PEF的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；FEV1、FVC、FEV1/FVC、PEF的时点间与组间存在交互作用(P<0.01)，观察组和对照组治疗前后的变化幅度不同，观察组患者肺功能改善的效果优于对照组。见表3。

表3 两组COPD合并呼吸衰竭患者的肺功能指标比较

COPD：慢性阻塞性肺疾病；FEV1：第一秒用力呼气容积；FVC：用力肺活量；PEF：呼气流量峰值；对照组：给予常规治疗与无创正压通气治疗；观察组：在对照组的基础上联合使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂治疗

3 讨 论

COPD患者气流严重受限，肺泡逐渐增大，此时患者肺部的弹性回缩力下降，肺泡通气功能发生障碍，无法进行有效的气体交换，会导致肺部通气/血流比例失调，换气功能发生紊乱，进而引起缺氧及二氧化碳潴留，最终导致呼吸衰竭[9-10]。合并呼吸衰竭会增加COPD患者不良预后风险，故及时且合理的治疗极为关键。

研究指出，呼吸衰竭作为COPD主要的合并症，患者常需要使用机械通气治疗[11]。而无创正压通气能有效保护COPD患者的呼吸道防御能力，同时降低因有创通气治疗导致的肺炎发生风险[12-13]。但由于COPD合并呼吸衰竭患者多伴随肺部严重感染症状，单纯使用通气支持治疗效果较差。本研究结果显示，观察组的总有效率高于对照组，表明使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂联合无创正压通气对老年COPD合并呼吸衰竭患者治疗效果确切，临床应用价值高。布地奈德福莫特罗粉吸入剂中含有糖皮质激素布地奈德及长效β2受体激动剂，其中前者能够与气道上皮细胞上的相应受体结合，减少其损害程度，且可阻止炎性物质的渗出，进而减少炎症反应发生，减轻气道受限程度；后者具有扩张支气管作用，促进肺功能迅速恢复，且能促使糖皮质激素布地奈德及其受体移向细胞核，提高抗炎功效[14-15]。叶娟[16]研究表明，COPD合并支气管哮喘患者在使用噻托溴铵治疗的同时联合使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂，可显著改善患者肺功能及哮喘情况，降低气道阻力。

pH、SaO2、PaO2等均是主要的血气指标，通过检测这些血气指标可以明确患者呼吸功能及酸碱平衡状态，同时能直接反映患者的肺换气功能及呼吸衰竭程度[17-18]。本研究结果显示，治疗3周后观察组pH、SaO2、PaO2均高于对照组，PaCO2低于对照组，提示联合使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂治疗能够显著改善COPD合并呼吸衰竭患者的血气指标。其原因可能为患者吸入药物后，布地奈德可在呼吸道产生高效的抗炎作用，进而降低组胺及乙酰胆碱含量，阻止血管收缩发生，最终达到通畅气管、改善低氧血症的目的[19-20]。此外，布地奈德福莫特罗粉吸入剂中布地奈德及长效β2受体激动剂之间可发生协同作用，前者能提高后者的敏感性，减少患者因长期用药导致的耐药情况发生，治疗效果确切[21-22]。

FEV1是最大深吸气后做最大呼气，最大呼气第一秒呼出气量的容积，是判定COPD的一个常用指标；PEF主要反映呼吸肌的力量及气道有无阻塞，主要用来协助疾病的诊断，通过检测这些指标可以明确患者肺功能状态，同时能直接反映患者的肺换气功能。本研究结果显示，治疗3周后，观察组的FEV1、FVC、FEV1/FVC、PEF均高于对照组，提示布地奈德福莫特罗粉吸入剂能够改善COPD合并呼吸衰竭患者的气流受限状态，改善患者肺功能。有文献报道，布地奈德福莫特罗粉吸入剂内的长效β2受体激动剂具有选择性，能够显著扩张支气管，提高FEV1、FVC、PEF，改善肺功能[23-24]。但长期使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂易发生心悸、震颤、头痛等多种不良反应，而本研究未对其进行相关说明与验证，仍存在一定的局限性，故仍需进一步研究证实。

综上所述，采用布地奈德福莫特罗粉吸入剂联合无创正压通气治疗老年COPD合并呼吸衰竭患者临床效果显著，有助于促进肺功能快速恢复，改善血气指标。