陪护家属赋能教育对早产儿脑积水Ommaya囊术后回归家庭的影响

2020-11-04宋霞梅钟春霞何海燕黄琼林宝杰

军事护理 2020年9期

宋霞梅，钟春霞，何海燕，黄琼，林宝杰

(南方医科大学珠江医院儿科中心NICU,广东广州 510280)

早产儿Ommaya囊植入术是将球形物体植入脑室，通过连续放液解决脑脊液吸收障碍问题，在神经外科应用非常广泛。近年来被应用于早产儿脑积水的治疗，具有引流脑脊液方便、充分、可控等优点，但Ommaya 储液囊通常需要带囊出院，在家中由家属从储液囊抽取脑脊液，一段时间后根据病情需要进行Ommaya取出术或者腹腔分流术。有文献[1-2]指出，由于家长护理知识有限，患儿Ommaya囊植入的并发症更易发生在出院后。家属赋能是指为患者家属提供知识、技能与资源，使家属积极参与临床决策，通过行动提升个人能力，使其由被动参与改为主动行动方式以促进健康。因此，本研究采用了过渡期让家长进行陪护，同时对家属进行赋能教育，观察该方法对患儿回归家庭后并发症的发生率、家属焦虑程度及随访依从性的影响。

1 对象与方法

1．1 研究对象选取2017年1月至2019年8月我院NICU收治的Ⅲ级以上脑室内出血合并脑积水、行Ommaya囊植入的早产儿为研究对象。纳入标准：(1)出生体质量<1500 g，胎龄<32 周，出生史明确；(2)CT报告或者头颅超声显示Ⅲ度以上(不含Ⅲ度)脑室出血合并脑积水；(3)埋置 Ommaya 储液囊植入治疗；(4)排除标准:先天性脑积水；严重的先天性心脏病或其他严重畸形。家属纳入标准：患儿父亲或母亲；可与医护人员正常交流并自愿加入研究。家属排除标准：配合度较低或不愿加入研究。其中2017年1月至2018年5月收治的30例脑积水早产儿作为对照组， 2018年6月至2019年8月收治的30例脑积水早产儿为观察组，两组患儿家属在年龄、性别、文化及经济水平上，以及患儿胎龄、体质量和平均住院天数方面差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1、2。两组患儿家属均签署知情同意书，研究通过医院伦理委员会批准。

表1 患儿家属一般资料比较[n(%)]

1．2 方法

1.2.1 对照组采用传统常规护理模式，患儿家长每周探视2次，每次探视1 h。住院期间责任护士为家属行Ommaya植入围术期护理宣教，出院前由医生指导家长示范抽取脑脊液正确操作方法，护士常规为家属讲解疾病的观察及护理等，并告知定期随访。

1.2.2 观察组观察组在对照组基础上进行赋能教育，具体干预方法如下。

1.2.2.1 成立赋能教育研究小组本研究小组由10名成员组成，包括主治医师1名、副主任护师1名、主管护师5名，护师3名，其中具备新生儿专科护士资格4名，学历均在本科以上。研究前对研究组成员进行培训，内容包括Ommaya储液囊围手术护理相关知识、病情观察、抽取脑脊液的操作培训、与家属沟通的技巧等，培训后进行考核。根据考核结果确定赋能小组成员。小组成员制订陪护制度、陪护者可实施的照护内容、早产儿脑积水健康教育知识等[3]。

1.2.2.2 赋能前制订陪护管理制度 (1)NICU陪护病房开放陪护时间为每天8：00～18：00。(2)为避免交叉感染，每名患儿最多留2名直系家长陪护，凭陪护卡出入。(3)告知必须服从管理，在指定区域活动，不得擅自调试医疗设备。(4)责任护士确认家属身份，每次接触患儿前后消毒双手。(5)陪护人员不得随意更换，如有事需离开必须经责任护士批准后方可离开。

1.2.2.3 陪护病房四个环节赋能教育 (1)接收期(进入标准)：进入标准为家属能配合医护人员，签署知情同意书。当早产儿脑积水Ommaya储液囊植入术后病情稳定，临近出院前1～3天，提供10 h的日间过渡病房，充分赋能，为家长在出院前提供适应家庭的实践机会，在遇到困难或问题时医护人员给予及时指导，直到家长能够独立照顾患儿。小组成员制定照护目标。(2)参与期(进入陪护)：采取一对一教会家属Ommaya囊局部的护理。Ommaya囊留置时间长，脑积水患儿少则 1～2 d穿刺抽液1次，多则每天抽2～3次，让家长掌握正确的抽取方法对居家护理至关重要。多篇文献[4-6]报道，住院期间由医务人员培训Ommaya囊植入患儿的家属，当家属掌握后居家护理时可由家属操作，并未增加并发症发生率。Ommaya囊埋置于帽状腱膜下，肉眼可见一小圆柱形突起，抽取脑脊液操作示范时医生抽取，护士协助固定头部，每一步骤必须强调严格无菌操作的重要性，消毒穿刺处皮肤直径>5 cm的范围。戴无菌手套，用无菌注射器连接头皮针，经头皮外穿刺Ommaya囊的顶端，当有落空感后停止进针，按医嘱缓慢抽取脑脊液，速度控制在不超过 1～2 ml/min,一般每次抽取不超过 20 ml，以避免颅内压波动过大引起颅内出血。当局部无渗出后再次消毒 Ommaya 囊区域，以无菌敷料覆盖。告知家长建立专门登记本，观察及登记内容包括穿刺的时间、次数、量、颜色、性状等。教育方法采取先示范再协助家长动手操作，强调重点环节，直到家属能单独规范操作，指导家属预防与观察术后并发症。①感染:告知局部感染蔓延所导致的颅内感染是脑积水术后重要的感染途径。强调穿刺前教家属洗手,局部皮肤消毒的正确方法，预防交叉感染。观察球囊穿刺处皮肤有无红肿、渗出。抽取时观察脑脊液跟既往比较外观有无浑浊等。②继发性脑室内出血:避免患儿哭闹、震动头部造成颅内压波动后出血，监测头围大小及前囟张力。管道堵塞:当 Ommaya 囊抽出血凝块或引流出的脑脊液量明显减少,立即随诊避免囊堵塞[7]。③脑脊液渗漏：选择不同Ommaya囊区域进针，避免同一部位反复穿刺造成囊渗漏及局部头皮感染。(3)疑问期(答疑环节)：鼓励家属提出问题予以解答，如抽取脑脊液过程中的疑问、患儿喂养问题、疾病观察等。主动为患者设置题目，了解答题是否正确，询问疑惑之处给予帮助。(4)考核期(评估效果)：患儿出院前，责任护士对家属进行抽取脑脊液的操作考核，评估家属充分掌握后方可出院，对于考核不达标者寻找原因进行培训，直到掌握为止。

1.2.2.4 充分赋能以提高家属随访依从性制订个性化出院计划：如通俗易懂的简易操作流程和视频上传至微信群，遇到困难随时学习和翻看。做好抽取脑脊液用的注射器及头皮针等医疗耗材的管理：根据出院医嘱计算出注射器及针头的用量，进行收费登记，家属将患者用过的针头用耐刺的废弃瓶子收集，专用盒子装载密封，送至医院清点回收，出院前告知家属务必遵守。

1.2.2.5 赋能教育后效果的追踪执行延续护理计划，建立电话和微信平台随访，了解患儿回归家庭后照顾情况，家属将存在的问题在微信群以图片、文字、语音或视频发送，护士提供必要的帮助。研究组成员将患儿回归家庭存在的问题及复诊结果存档。

1.2.3 评价方法 (1)按医嘱出院后1周(T2)、1个月(T3)、2个月(T4)、3个月(T5)定期复诊，提取患儿随访及复诊信息，比较两组术后并发症的发生率。(2)两组患儿出院前1 d(T1)、出院后1周(T2)、1个月(T3)分别采用广泛性焦虑量表(7-tiem generalized anxiety disorder scale，GAD-7)评估家长的焦虑状况。该表共有7个条目，总分范围0～21分，0～4分为没有焦虑，5～9分为轻度焦虑，10～14分为中度焦虑，15～21分为重度焦虑。此量表中文版的Cronbach’s α系数为0．898[3]。(3)患儿家属的随访依从性通过门诊复查登记、延续护理微信平台收集。

2 结果

2.1 两组患儿回归家庭后并发症发生率比较结果表明，观察组并发症总发生率为6.67%,显著低于对照组的26.67%(P<0.05)，见表3。

表2 患儿一般资料比较

表3 两组患儿回归家庭后并发症的发生率比较[n(%)]

2.2 两组患儿家长焦虑评分及随访依从性比较结果表明，观察组焦虑评分明显低于对照组(P<0.05)；观察组出院后1周、1个月随访依从性高于对照组(P<0.05)，出院后2个月、3个月无明显差异(P>0.05)，见表4。

表4 两组患儿家长广泛性焦虑量表得分及随访率比较

3 讨论

3.1 床边陪护赋能教育可降低出院患者Ommaya囊植入后并发症的发生率早产儿脑积水患儿由于年龄小，风险大，因而对小儿神经外科技术要求较高，近几年只是在少数专科医院开展了此项手术，积累的病例数不多，目前对早产儿Ommaya储液囊护理多限于个案报道[7-8]。余梦楠等[6]提出医务人员应认识到术后管理的重要性，尤其应重视对患儿家长的宣教，减少患儿出院后并发症的发生。本研究观察组并发症总发生率显著低于对照组(P<0.05)。可能由于赋能教育增加了家属对脑积水护理相关知识的了解，通过一对一、手把手培训，家长有疑问可随时开放式提问，体现了赋能教育激发内在动力源的作用，家属对Ommaya 储液囊护理知识有了更深层次的掌握，护理更具积极性、主动性、互动性、准确性，从而降低了并发症发生率[9]。

3.2 床边陪护赋能教育可提高家属的随访依从性早产儿埋置Ommaya术后治疗过程较长，必须定期随访，观察治疗效果。出院后需要定期进行生长发育及智力障碍等监测和评估，发现异常及时干预，但仍然有少数家长并未认识到随访和早期干预的重要性。在本研究中，从出院后1周、1个月的患儿随访率得出，观察组家长随访依从性明显高于对照组(P<0.05)，说明家长在患儿床边陪护的过程中，通过赋能教育，护患之间的交流增多，提高了家长对随访重要性的认识，从而做到能按时随访。而出院后2个月、3个月对比差异不明显，可能与家长对埋置Ommaya护理逐渐掌握，对随访疏忽有关，亦有可能与本研究样本量较少有关。家长随访依从性的结果今后仍需要大样本研究的证实。

3.3 床边陪护赋能教育可减轻早产儿脑积水患儿家长的焦虑水平目前我国大部分 NICU采用24 h无陪护制度，家长很少机会接触患儿。早产儿接受脑部手术，家长担心手术会危及患儿的生命及影响智力、运动等发育，导致其信心不足、焦虑等情绪。Warre等[10]研究父母至少8 h在NICU提供直接护理患儿，可使父母焦虑下降至少25%。当患儿家属在医院能护理好患儿，在家庭中也能有足够的照顾胜任力。本研究组成员还鼓励有经验家长互相支持的赋能教育方法。从表2看出，观察组出院前1天、出院后1周、出院后1月GAD-7得分均低于对照组(P<0．05)，说明床边陪护赋能教育使护患之间、患者之间交流增多，其照护能力增强，焦虑水平明显减轻。