消化道癌症患者化疗期间症状群及影响因素分析

冯芳茗，张伟英，何佳倩，顾宏铭，蒋维，马丽莉

(1．上海市东方医院 特诊部，上海 200123；2.上海市东方医院 护理部)

近年来，我国肿瘤发病率以每年3%～5%的速度在提升，据《2017中国肿瘤登记年报》[1]统计，消化道癌症排在死亡率前列，成为我国居民发病和死亡的主要负担。随着肿瘤早期诊断和治疗技术的不断创新与改进，生存率逐年提高，但疾病本身及治疗引起的各种症状给患者带来了极大的困扰[2]。Dodd等[3]于2001年在癌症领域最早提出症状群概念，将3个及以上同时发生且相互关联的症状定义为症状群。Kim等[4]深入研究后，将其定义为“两种或以上同时发生且相互关联的症状，其结构稳定且独立于其他症状群”。据验证，症状群内部的协同和强化作用，加重了患者负担，且对功能状态、治疗效果和死亡率等结局产生消极影响[5-6]；但同时，这也为有针对性地干预某一症状带来的协同效应提供了可能[7]。本研究旨在调查消化道癌症患者化疗期间症状群的种类，分析影响各症状群严重程度的因素，为临床实施针对性的症状管理提供指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选取2018年1-12月在某三级甲等医院肿瘤专科诊治的消化道癌症患者207例为研究对象。纳入标准：经病理组织学或细胞学检查后诊断明确；年龄18岁及以上；入院行化疗，且在院时间至少3 d；明确自身病情且同意参加本研究；意识清楚，能够进行正常交流。排除标准：恶病质、极度虚弱无法参与者；肿瘤转移且治疗重点改变的患者；合并其他严重器质性疾病者；沟通、理解障碍、精神异常或认知能力缺乏者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表 结合相关文献及临床经验，根据研究目的自行设计影响因素调查内容，包括：(1)人口学资料，包括年龄、性别、婚姻状况、文化程度、职业状态、家庭人均月收入、医保类型；(2)病历资料，包括癌症类别、病程、临床分期、化疗方案、化疗次数、是否手术、是否转移等。

1.2.2 心理一致感(sense of coherence，SOC)量表 心理一致感是以色列学者Antonovsky健康促进模式的核心概念，是一种内部稳定的心理倾向，即个体内在具有的一种持久的自信心，由理解能力、管理能力及意义感构成[8]。本研究采用的量表由包蕾萍等[8]修订。临床评价信效度良好。量表共3个维度13个条目，即意义感(4个条目)、可理解性(5个条目)、可控制感(4个条目)。采用1～7级评分，总分为13～91分，分数越高说明SOC水平越高，其对压力的正确评估及对可利用资源的良好运用的自信越强。

1.2.3 安德森症状评估量表(the M.D.Anderson symptom inventory，MDASI) 该量表由安德森癌症研究中心于2000年研制，由Wang等[5]将原量表进行汉化。第一部分评估过去24 h常见的13种症状的发生及严重度，为本研究重点；第二部分评估以上症状对患者6大方面日常生活的困扰度；每个条目用0～10级数字评分， “0”分代表无症状/无影响，≥1分为有症状，“10”分代表最严重的症状/影响。1～4分为轻度，5～6分为中度，≥7分为重度。本次预实验中该量表第一部分Cronbach’s α系数为0.78，第二部分Cronbach’s α系数为0.83。

1.2.4 资料收集方法 本研究在获取医院伦理委员会审批后，在研究对象知情同意、自愿参与原则上进行。量表评估时间为开始化疗后第3日(临床发现化疗第2日症状基本出现且较明显，问卷为回顾过去24 h症状，因此第3日评估较为合适)。为保证一般资料唯一性，多次重复入院者仅提取第1次评估结果进行分析。问卷完成后查看完整性，并当场收回，如出现规律答案，则予以剔除。共发放问卷207份，问卷回收率、有效回收率均为100%。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。使用均数、标准差、频数、百分比描述一般资料和量表得分；采用探索性因子分析提取症状群；采用多元逐步回归对症状群严重程度的影响因素进行多因素分析。以P<0.05或P<0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的一般资料特征 本研究共调查207例患者，其中男98例(47.3%)，女109例(52.7%)，平均年龄(50.35±12.61)岁，140例(67.6%)有配偶支持，高中及以上文化程度99例(47.9%)，目前仍参与工作的87例(42.0%)，家庭人均月收入5000～8000元者130例(62.8%)，有医保或商保者125例(60.4%)，疾病诊断包括食管、胃、肝、胆、胰、结直肠等部位恶性肿瘤，其中直肠肿瘤较多，共65例(31.4%)，177例(85.5%)患者病程在2年以内，123例(59.4%)处于IV期，90例(43.5%)使用铂类化疗药，37例(17.9%)已接受10次以上化疗，98例(47.3%)为术后，117例(56.5%)存在不同程度转移。

2.2 研究对象SOC得分情况 研究对象SOC总分为(63.53±15.59)分、可理解性得分为(24.68±3.01)分、可控制感得分为(19.45±4.36)分、意义感得分为(19.40±2.85)分。

2.3 研究对象化疗期间症状发生率及MDASI得分情况 本组患者平均存在10.7个症状，其中有67例(32.4%)存在所有13个症状，症状发生率为48.8%～98.55%，其中疲乏、食欲下降、口干发生率居于前列，总体症状严重程度处于轻度水平，具体见表1。

表1 研究对象化疗期间症状发生率及MDASI得分(N=207)

2.4 症状的因子分析 经因子提取适用性检验后显示取样适当性量数(Kaiser-Meyer-Olkin，KMO)=0.831，Bartlett检验P=0.000，适合做因子分析。结果显示，存在特征值>1的4个因子，提取4个症状群，分别命名为：因子1(胃肠道症状群)、因子2(疲乏-疼痛症状群)、因子3(心理症状群)、因子4(神经毒性症状群)，累计方差贡献率为86.40%，具体见表2。

表2 根据症状严重度进行的因子分析

2.5 症状群严重程度的影响因素分析 单因素分析结果见表3，多元逐步回归分析见表4。结果表明，病程、化疗次数、SOC与因子1具有相关性，可解释该症状群38.3%的变异；文化程度、疾病分期、SOC是因子2的影响因素，可解释40.8%的变异；因子3受职业状态、文化程度、SOC影响，可解释30.1%的变异；因子4则受化疗方案、SOC影响，可解释45.6%的变异。

表3 胃肠道症状群各因子的单因素分析(t或χ2)

3 讨论

3.1 消化道癌症患者的症状群在不同研究中均呈现出不一致的特性 本研究得出消化道癌症患者化疗期间存在4个症状群，根据主导症状特点进行命名。该结论能够解释临床经验和观察，各症状之间内在一致性高，总体结果与其他研究有类似之处，从发生机制上也可以做出解释[9-10]。其中，胃肠道症状群包括恶心、呕吐、口干和食欲下降，这是公认的症状群，虽然症状数量和项目略有差异。既往研究[9-10]验证了恶心和呕吐是一个持续存在和固定的组合，而口干和食欲下降则可能是由于疾病和化疗导致消化系统损伤，影响了唾液腺和味蕾所致[11]。再如，疲乏-疼痛症状群包括睡眠不安、嗜睡、疲乏和疼痛，再次验证了疲乏、疼痛、睡眠障碍三者之间的稳定关系[12]，其机制可能和促炎症反应细胞因子异常分泌有关[13]。心理症状群包括苦恼、悲伤感和气短，多篇文献[9-10,12,14]均验证了不同分期或治疗过程心理症状群的动态存在，尽管命名有所区别，但均由两个及以上心理症状组成。神经毒性症状群包括健忘和麻木/针刺感，这与Myers等[15]研究结果一致，此类症状群与治疗和用药存在密切关系。但是，Miaskowski等[6]的系统综述分析总结了众多研究，也发现症状群的区分、命名、包含症状和数量，均存在差异。究其原因，可能与评估工具、区分症状的方法(质性研究或者量性研究)、统计和分类方法、研究对象不同等有关。此外，症状是一种主观感受，具时效性；症状的描述可能包含了很多内在特质，如轻中重程度、持续时间、不同时段影响等。这些因素为临床症状群的研究和实践带来了挑战，因此有待于更深入、系统的研究。

3.2 不同症状群严重程度的影响因素不一，临床应采取针对性干预策略 本研究人群总体症状严重程度处于轻度水平，但高于文献[14]中首次化疗后的症状严重程度。同类研究[16]亦得出，除了一般情况外，化疗方案、化疗次数、疾病分期等是影响症状群严重度的重要因素，与本研究结果基本一致。通过研究影响因素，运用到症状群干预过程中，可将照护对象进行分组、分类，重点考虑受到更多影响、程度更加严重的亚组，使措施更有针对性，对于加强相应症状的管理更有效。本研究得出，随病程延长、化疗次数增加，胃肠道症状群会越加严重；此时针对不同病程和化疗次数的患者，止吐剂的使用可采取阶梯式，分别选择效果合适的辅助用药，从而降低恶心、呕吐发生率和严重度。临床实践[17]证明，遵医嘱规范使用止吐方案，20%～40%的急性恶心呕吐都能够得到良好的控制。

本研究显示，肿瘤分期越晚，疲乏-疼痛症状群越严重，这与刘扬等[18]研究结果相一致。另外，本研究还得出，在职状态的患者心理症状群严重度高于离退休者，这可能与该类患者更需要平衡工作与生活，疾病和治疗给患者带来较大的心理负担有关。患者文化程度越低，化疗期间出现的症状越严重，可能与较少采用相应的预防措施有关[18]。不同化疗方案的毒性反应会使得患者神经毒性症状群严重度存在差异，这也同研究结果相一致[15]；其中铂类药物可能是末梢神经毒性的主要原因，因此可区分不同化疗方案组，进行相应的干预。

3.3 心理一致性具有重要的促进作用，能缓解症状严重程度 有研究[19]指出，SOC与癌症患者症状群严重度存在负相关；且心理一致感是预测患者生活质量和生存率的重要因素[20]。因此，本研究重点考虑了心理因素对症状严重度的影响，结果也证实了心理应对模式是影响症状群严重度的主要因子。本组人群SOC得分为(63.53±15.59)分，略高于同类研究结果[19]，但低于正常人群水平。究其原因，本组患者平均年龄为(50.35±12.61)岁，一方面随年龄增长，身体机能不断下降，个体自我效能感也随之降低；另一方面疾病等各类负性生活事件的增多，使构架SOC的资源减少，个体对自身把控性降低，因此SOC水平低于其他正常人群。

研究显示，SOC是4个症状群的共同影响因素，影响程度由大到小依次为心理、疲乏-疼痛、胃肠道、神经毒性症状群。SOC得分越低，症状群越严重，这与既往研究[19]结果一致。疾病和化疗对患者来说是一个巨大压力源，若能正确评估压力、运用资源，即体现为较高的SOC，则个体具有自信，能够更好地应对和保持健康，如主动运用各类资源去寻求减轻症状群的方法[19]。因此，在进行症状群管理时，护理人员可采取相应措施提高患者SOC水平，使其愿意采取积极有效的措施来降低治疗期间出现的不良反应，提高生活质量。

4 小结

本研究存在一定局限性，今后将进一步扩大样本范围，增加样本代表性，提高成果信效度。另外，基于本研究结果，今后可着眼于显著的影响因素，逐步将研究对象细化，探索有效实用的症状评估及干预模式，进而实现症状评估和管理高效化、精准化，实现提高癌症患者生活质量和延长其生存期的护理目标。