经双侧远端桡动脉入路逆行造影并开通冠状动脉慢性完全闭塞病变一例

1 临床资料

患者男性，53 岁，因“发作性胸痛 5 h”就诊于我院。吸烟史20 余年，无冠心病病史。血压140/85 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。心电图Ⅰ、aVL、V4～V6、Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联 ST 段压低0.05～0.10 mV，T 波低平。心肌坏死标志物高敏心肌肌钙蛋白T（hs-cTnT）0.102 ng/ml（参考值＜0.014 ng/ml），肌酸激酶同工酶（CKMB）6.24 ng/ml（参考值＜6.22 ng/ml），血脂、肝肾功能和血常规等检查结果无异常。超声心动图检查示左心室射血分数为61%。胸片未见异常。入院24 h GRACE 评分为134 分。诊断“急性非ST 段抬高型心肌梗死，Killip 心功能Ⅰ级”，依据GRACE 评分，24 h内行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。

PCI 操作过程及结果：在接受冠状动脉造影检查前，检查患者双侧鼻烟窝处远端桡动脉搏动。常规消毒铺巾，术中患者右手腕关节轻度背伸10°～15°并有10°尺偏；掌指关节、指间关节呈半屈状态，各指尖指向腕舟骨结节，拇指握于掌心内。在远端桡动脉搏动最强点以远2～3 cm 皮下注射约2 ml 的1%利多卡因进行局部麻醉，桡动脉穿刺针与皮肤呈30°～45°穿刺，见搏动性血液自穿刺针尾部喷出。将穿刺导丝轻柔地送进穿刺针和远端桡动脉，透视下导丝送入桡动脉后，沿导丝送入6 F 鞘管（图1）,予肝素2 500 U 鞘内注入。冠状动脉造影结果提示，左主干、右冠状动脉及左回旋支无明显狭窄，左前降支于对角支发出后100%闭塞，可见右冠状动脉至左前降支远段侧支循环(图2A)。按冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）病变路径图，需双侧造影指导开通左前降支CTO 病变。选择双侧经远端桡动脉入路（distal transradial access,dTRA），患者左手置于腹部靠近右侧腹股沟区，呈休息位，按前法经左侧dTRA 穿刺成功后送入6 F 桡动脉鞘管，鞘内追加注入肝素（100 U/kg）。分别送指引导管6 F JR4.0 及6 F EBU3.5（美敦力，美国）至右冠状动脉及左冠状动脉开口（图2B），在Finecross 微导管（泰尔茂，日本）支撑下以Fielder XT-A（Asahi Intecc，日本）开通CTO 病变，每前进1～2 mm,对侧造影验证导丝方向，有突破感后对侧造影证实导丝在真腔并送至左前降支远端后交换为工作导丝，以Pioneer 2.0 mm×15.0 mm 球囊（上海微创医疗）预扩后依次送 入Firehawk 2.25 mm×23.00 mm（10 atm 释放，1 atm=101.325 kPa，上海微创医疗）及Firehawk 2.5 mm×13.0 mm（12 atm 释放，上海微创医疗），两支架重叠2 mm。再以Hiryu 2.5 mm×10.0 mm （泰尔茂，日本）后扩张球囊以16 atm 依次后扩张两支架，造影显示支架膨胀及贴壁良好，无残余狭窄，远端血流TIMI Ⅲ级（图2C）。患者术后4 h 解除包扎后即可用穿刺侧手进食及自理（图2D），术后第3 天出院。

图1 远端桡动脉穿刺置管

图2 患者经双侧远端桡动脉入路逆行造影并开通左前降支慢性完全闭塞病变的过程

2 讨论

冠状动脉造影和PCI 是冠心病的重要诊疗方式[1]。传统的股动脉路径PCI 并发症发生率较高，且术后卧床时间长，患者比较痛苦[2]。1989 年Campeau 等[3]首次以桡动脉为入路行冠状动脉造影，因术后无需卧床、出血并发症少，患者痛苦明显减少，因此桡动脉路径已成为PCI 首选路径[4]。2007年 Pancholy[5]首次报道经dTRA 开通闭塞桡动脉，提示经dTRA 行PCI 可行。

经鼻烟壶或合谷穴解剖位置dTRA 行PCI 时，患者术中、术后更舒适，尤其对于CTO 病变，经左侧dTRA 行对侧造影时，术后压迫时间缩短，并发症明显减少。超薄亲水动脉鞘的出现更推动了经dTRA 介入治疗的发展，因为绝大部分患者的远端桡动脉直径可匹配使用6 F 桡动脉鞘管及7 F 桡动脉薄壁鞘管[6]，因此，经dTRA 可完成以往经桡动脉入路能进行的所有PCI 技术，为冠状动脉介入诊疗增加了新的入路选择[7]。

虽然桡动脉为当前PCI 穿刺的主要路径，但随着桡动脉穿刺应用增多及适用范围越来越广，桡动脉穿刺的并发症尤其桡动脉闭塞越来越受到临床的关注[8]。由于手部血供丰富，桡动脉闭塞常不伴远端缺血，但可表现为局部疼痛和感觉异常[9]。而dTRA 穿刺点在桡动脉的其中一个分支即掌浅弓近端动脉分支分叉前穿刺,这个部位闭塞时桡动脉仍然有前向血流流向掌深弓，而掌浅弓又有侧支循环的逆向血供，因此减少了前臂桡动脉的逆向血栓形成，不会引起手部缺血并发症的发生，这对于需要行动静脉瘘、采用桡动脉作为桥血管或需多次行冠状动脉介入诊疗的患者具有重要意义。

当前，经双侧桡动脉行CTO 介入治疗的应用越来越多。选择左侧桡动脉而对侧造影时，术者需负重弯腰向前操作导管，增加医生的腰部负担和手术难度及 X 线辐射剂量。而选择左手dTRA，患者左手掌心可舒适地向下放置于腹部，医生位于患者右侧操作，无需弯腰向前，较左桡动脉操作方便而且远离放射源，医患的舒适度都明显提高，且可节约压迫器费用。经dTRA 行PCI，术后4～6 h 即可拔除鞘管，且很少发生穿刺部位并发症，这为单纯行冠状动脉造影的患者实施日间病房制度创造了条件。

综上所述，即便在复杂病变中，经dTRA 行PCI 也是有效、安全、可行的，值得推荐应用，特别适用于一些特殊情况：（1）估计冠状动脉血管病变较重，可能需要多次介入治疗；（2）桡动脉因反复穿刺或疼痛刺激而痉挛，穿刺失败；（3）冠状动脉旁路移植术后患者需行冠状动脉及桥血管造影；（4）尿毒症患者行动静脉造瘘；（5）右桡动脉闭塞；（6）处理CTO 病变需双侧动脉入路。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突