左心室间隔部起搏联合左心室心外膜电极心脏再同步化治疗一例

1 临床资料

患者男性，54岁。因“活动后胸闷气短6年”入院。患者6 年前出现活动后胸闷、气短，就诊我院行超声心动图检查提示主动脉瓣重度狭窄，行主动脉瓣生物瓣置换术。术后症状缓解，抗凝治疗半年后停药。4 年前复查时发现持续性心房颤动、完全性左束支阻滞。4 个月前因胸闷、气短加重复查超声心动图提示左心室舒张末期内径（LVEDD） 72 mm，左心室射血分数（LVEF） 40%，二尖瓣脱垂，二尖瓣中-大量反流，给予卡维地洛、地高辛、托拉塞米、螺内酯、培哚普利等药物抗心力衰竭治疗，1 个月余前因症状不能缓解，为行二尖瓣置换术来我院住院。

入院后查心电图示心房颤动，完全性左束支阻滞，QRS 波时长达186 ms （图1），动态心电图示平均心率65 次/min。心脏MRI 提示左心室横径86 mm，LVEF 17.0%。X 线胸片提示心胸比（CTR）0.59。

图1 患者基线心电图（1A）和X 线胸片（1B）结果

综合分析：患者心室率控制较好，完全性左束支阻滞可能是导致双室间及左心室内失同步后心脏扩大、心功能减退的重要因素，二尖瓣脱垂是导致心功能进一步恶化的病因。因此在行二尖瓣生物瓣置换术同期行左心室心外膜电极植入术，为下一步心脏再同步治疗（CRT）做准备。手术后继续给予卡维地洛、螺内酯、培哚普利等药物抗心力衰竭治疗。药物治疗1 个月复查发现心功能进一步恶化，超声心动图提示左心房内径 53 mm，LVEDD 75 mm，LVEF 29%，符合心脏再同步化治疗除颤器（CRT-D）适应证，此次入院行CRT-D 植入术。术中植入除颤电极后尝试行经希氏束或左束支区域起搏治疗（3830导线），但反复尝试并不能纠正左束支阻滞，遂改行穿间隔左心室间隔部起搏（LVSP），术中起搏阈值为0.5 V/0.4 ms。因患者持续心房颤动，将LVSP 电极插入心房电极插孔，除颤电极及左心室心外膜电极分别插入右心室和左心室插孔。术后起搏器程控测试了三种起搏模式：（1）双心室起搏（BivP）即传统CRT设置单腔起搏器（VVI）模式室间间期（V-V 间期）为0 ms；（2）单纯LVSP 起搏即AAI 起搏模式；（3）LVSP ＋BivP 即在双腔器（DDD）起搏模式下把房室间期（A-V间期）设定为30 ms，V-V 间期为0 ms，三根电极几乎同时起搏。心电图和超声心动图同步性评估在三种起搏模式下对比结果见图2。

图2 不同起搏模式下经胸超声心动图评估二维峰值应变离散度和对应的心电图

心电图发现在BivP、LVSP 和LVSP ＋BivP 三种起搏模式下QRS 波宽度分别为158 ms、150 ms和122 ms。经胸超声心动图测量二维峰值应变离散度（PSD）评估左心室同步性显示，LVSP ＋BivP 模式下左心室同步性（PSD 50 ms）明显优于LVSP 模式（PSD 63 ms）和BivP 模式（PSD 101 ms）。术后6个月随访LVSP 的起搏阈值仍稳定在0.5 V/0.4 ms，心电图起搏QRS 波宽度为125 ms，X 线胸片评估心胸比由0.59 降至0.51（图3）；超声心动图提示LVEDD 由75 mm 缩小至62 mm，LVEF 由29%升至40%，复查N 末端B 型利钠肽原（NT-proBNP）也由CRT-D 术前2 688 pg/ml 降至431 pg/ml，心功能改善明显，由NYHA 心功能 Ⅲ级恢复至NYHA 心功能Ⅰ级。6 个月随访期内无心力衰竭症状发生。

2 讨论

本病例有下列两点特殊启示：（1）接受心脏外科治疗的心肌病心力衰竭患者，当合并左束支阻滞且心脏收缩不同步时，同期植入左心室心外膜电极是最合理的治疗策略。CRT 是药物治疗效果欠佳、伴有宽QRS 波心力衰竭患者目前指南推荐的治疗策略[1]。CRT 左心室电极植入冠状静脉侧支血管是否成功很大程度依赖于冠状静脉血管解剖情况，超过10% 的CRT 左心室电极需要外科植入心外膜电极[2-3]。本病例外科术前明确左心室不同步可能是导致心力衰竭的主要因素，同期植入左心室心外膜电极就保证了CRT 的成功植入，增加了心力衰竭治疗的有效性。即便外科瓣膜置换术后心功能恢复不需要CRT 治疗，植入左心室心外膜电极并不增加患者的疾病和经济负担。（2）LVSP 联合传统CRT BivP 可进一步改善心脏电和机械收缩同步性，是未来心力衰竭治疗的一种新的治疗模式。希浦系统起搏包括希氏束起搏和左束支区域起搏，是近年来开展的生理性起搏模式，对传统CRT 植入失败或初始接受希浦系起搏的的心力衰竭患者，可能完全纠正束支阻滞恢复心脏收缩同步性，改善患者心功能[4]。但是约36%的心力衰竭合并左束支阻滞患者不能通过希浦系起搏完全纠正左束支阻滞[5]。本病例术中多次尝试希浦系起搏均不能成功完全纠正左束支阻滞，最终选择LVSP 能够将QRS 波宽度从186 ms 缩窄到150 ms。近期，Vijayaraman 等[6]提出当希氏束起搏不能完全纠正左束支阻滞时，联合传统CRT 可获得更窄的QRS 波，提高双心室及左心室内收缩同步性，改善患者心功能，这种起搏模式命名为希氏束起搏优化的心脏再同步化治疗（HOT-CRT）起搏模式。

图3 患者随访时心电图（3A）及X 线胸片（3B）结果

本病例在HOT-CRT 起搏模式的启发下通过设置DDD 起搏模式，缩短A-V 间期至最短30 ms，V-V间期为0 ms 的BivP，相当于联合LVSP 和BivP，QRS 波宽度从186 ms 缩窄至122 ms。我们通过超声心动图评估实了该模式下不仅双心室收缩电同步性最佳，左心室内机械同步性也是最佳。因此，这种起搏模式可以定义为LVSP 优化的心脏再同步化治疗（LVSP-optimized CRT），即LOT-CRT。6 个月随访证实这种起搏模式不仅起搏参数稳定，而且能有效逆转左心室扩大，提高左心室收缩功能，减轻心力衰竭症状。LOT-CRT 为心力衰竭患者的器械治疗提出了一种新的治疗模式，未来可能成为希浦系起搏不能完全纠正束支阻滞时的备选治疗策略。LOTCRT 的长期疗效仍需更大样本的临床研究证据进一步证实。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突