左心室肿瘤外科治疗经验

随着医疗水平的提高，外科治疗心脏肿瘤有了长足的进步，尤其心脏良性肿瘤的外科治疗取得了满意的近期及远期效果。早在1559 年Columbus 等[1]首次报告了心脏肿瘤，1762 年Morgagni 描述了心脏肿瘤情况，1931 年Yates[2]对心脏肿瘤进行了分类，1954 年Crafoord[3]在体外循环下切除了左心房黏液瘤，1959 年Kay 等[4]第一次切除了左心室黏液瘤[5]。目前对于心脏肿瘤的外科诊治都有大量报道，但对于左心室肿瘤的外科治疗仅有个案报道。本研究对中国医学科学院阜外医院近11 年外科治疗左心室肿瘤34 例患者的临床资料进行回顾性分析，以期提高对左心室心脏肿瘤的手术指征、诊断方法和治疗方法的认识。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究回顾性分析2008 年1 月至2019 年1 月间中国医学科学院阜外医院心外科共完成左心室肿瘤手术的患者34 例,其中33 例为良性肿瘤，1 例为类恶性肿瘤；男性19 例，女性15 例；年龄5 个月～65 岁，中位年龄33 岁；体重7.1～93.0 kg，平均62.7 kg。

1.2 观察指标

观察并记录患者一般情况、临床表现、心功能情况、心脏影像学检查、手术时间、住院时间、二次手术、感染、复发率和死亡率等。

1.3 诊断方法

心脏肿瘤诊断方法主要为经胸超声心动图、经食道超声心动图、CT、MRI 检查。（1）典型的良性肿瘤病例经超声心动图检查就可以确诊；（2）对于多发肿瘤、巨大肿瘤、肿瘤与周围组织界限不明确的患者需要进行CT 检查，必要时行MRI 检查；（3）对于50 岁以上患者，常规进行冠状动脉造影。

1.4 随访

术后6 个月内患者返院复查超声心动图，以后通过电话进行随访。

1.5 统计学方法

所有数据均采用SPSS 24.0 软件进行统计分析，连续性变量以均数± 标准差表示。

2 结果

2.1 患者一般临床资料（表1）

34 例左心室肿瘤患者的基本临床资料，包括患者术前基本资料，术中、术后一般情况及出院复查情况，详见表1。

2.2 术前情况

34 例患者中有症状者19 例，其中16 例患者活动后胸闷、气短，3 例患者有晕厥症状；无症状患者15 例。原发为左心室肿瘤手术患者32 例；因需要心脏手术而发现心脏肿瘤的患者2 例（1 例为二尖瓣手术发现乳头状纤维弹力瘤，1 例为冠状动脉旁路移植术前发现左心室囊肿）。

2.3 手术情况

34 例患者中，急诊手术1 例，为黏液瘤堵塞二尖瓣口，择期手术33 例。心脏肿瘤首次手术31例；心脏肿瘤复发，二次左心室肿瘤切除3 例（黏液瘤2 例，脂肪瘤1 例）。全麻、心脏不停跳手术2 例，为左心室心外膜下脂肪瘤，其余32 例在全麻、低温、体外循环心肌冷停跳液灌注下进行手术。手术切口均为正中切口。手术过程中上下腔静脉直接插管，切开右心房及房间隔，探查左心情况，根据左心室肿瘤位于左心室心腔的具体情况决定是否行主动脉切口或心尖切口。本组病例中，心脏主动脉切口3 例，左心室切口10 例。术后，所有切除肿瘤送病理检查。34 例患者中左心室良性肿瘤33 例，恶性肿瘤1 例。左心室良性肿瘤包括黏液瘤10 例，脂肪瘤7 例，纤维瘤3 例，血管瘤3 例，混合血栓3 例，横纹肌瘤2 例，囊肿2 例，神经鞘瘤1 例，乳头状纤维弹力瘤1 例，瓣叶淋巴管海绵状瘤样增生1 例；左心室恶性肿瘤为类癌1 例。左心室肿瘤单发30 例，多发4 例，分别为横纹肌瘤、左心室心尖部毛细血管瘤、神经鞘瘤、乳头状纤维弹力瘤各1 例。

表1 34 例患者一般临床资料（例）

2.4 手术结果

34 例患者中，肿瘤完全切除25 例，部分切除9 例。9 例左心室肿瘤部分切除，分别为左心室脂肪瘤6 例，横纹肌瘤2 例，神经鞘瘤1 例。25 例左心室肿瘤完整切除，其中1 例因肿瘤与主动脉瓣粘连而行主动脉瓣置换术，1 例因肿瘤附着于二尖瓣腱索上而行二尖瓣置换术，1 例行二尖瓣置换时发现乳头状纤维弹力瘤，1 例术前诊断冠心病合并左心囊肿而行冠状动脉旁路移植+左心囊肿切除术。术后无住院死亡，手术成功率100%，未见出血、二次开胸、术后低心排出量综合征、肾功能衰竭、术后栓塞等手术并发症。主动脉阻断时间30～248 min，平均（78.03±52.22）min；转机时间40～293 min，平均（107.25±58.91）min。术后住院天数6～19 d，平均8 d。近期疗效良好。患者出院前超声心动图复查心功能全部正常。

2.5 随访结果

（1）术后6 个月内，33 例患者返院复查超声心动图正常，1 例患者未返院复查。（2）34 例患者中29 例通过电话进行了随访，失访5 例，随访率为85.29%。随访时间为2～120 个月，平均随访时间为（57±37）个月。（3）25 例完整切除左心室肿瘤的患者均未复发；9 例手术无法完整切除左心室肿瘤的患者中，2 例患者复发（其中1 例为神经鞘瘤患者，26 个月后发现复发；另外1 例为脂肪瘤患者，在外院行左心室腔内脂肪瘤切除术后复发，本次在我院行二次脂肪瘤切除术，15 个月后肿瘤再次增大，导致二尖瓣大量反流）。其余患者最长随访至术后120个月均未见复发。

3 讨论

心脏肿瘤属少见肿瘤，随机尸检结果表明，原发性心脏肿瘤的发生率为 0.17%～0.19% ；大约 80%的心脏肿瘤是良性的，20% 为恶性；心室肿瘤约占心脏肿瘤的 3%～5%[6-9]，右心室肿瘤约占心脏肿瘤的2.5%[10-11]。由于左心室是心脏最重要的泵血结构，在4 个心腔中手术，左心室肿瘤手术最具挑战性。目前，国内外关于左心室肿瘤的研究多见于个案报道，对左心室肿瘤的分型和手术方式尚缺乏统一标准。

左心室肿瘤的手术指征[12]以往相对保守，包括：（1）肿瘤造成左心功能不全或左心室流出道梗阻或二尖瓣功能受损；（2）恶性心律失常；（3）肿瘤窃血造成心肌缺血；（4）活动度大，有可能造成梗阻或栓塞；（5）肿瘤生长迅速；（6）进行其他心脏手术时发现并可切除。符合上述1、2、3 条手术指征的患者，左心室肿瘤的体积已经发展得足够大，通常已有临床症状[13]。

原发性左心室良性肿瘤与一般良性及局部化肿瘤的外科手术原则不同。后者需要完整切除肿瘤组织及足够的边缘组织（侧边及深度上），对周围组织有广泛侵入的原发及继发肿瘤，应尽可能切除。而左心室是心脏最重要的泵血结构，心室腔小及有冠状动脉限制，左心室肿瘤的手术并不强调完整切除良性肿瘤。肿瘤体积增大会进一步增加外科手术挑战性，从而导致不少左心室肿瘤无法完整切除，或者为了完整切除左心室肿瘤，被迫切除二尖瓣、主动脉瓣。但有蒂的肿瘤一般都要争取完整切除，必要时可以用牙科镜或者内窥镜来协助进行手术切除。侵犯瓣膜及腱索组织的肿瘤，在切除肿瘤的同时，可以采取各种方法修复瓣膜。如果切除范围广，则需要进行人工瓣膜置换。在决定置换瓣膜时，要权衡肿瘤复发与瓣膜相关并发症的利弊。

新中国成立以来,我国心血管外科经过半个多世纪的努力，终于在新千年赶上了国际学科发展步伐，成就非凡[14]，多数心脏肿瘤患者可以被早期发现。即使对于未满足上述手术指征的左心室肿瘤患者，一经确诊应尽早手术。本组患者术后均无死亡和手术并发症，一次手术和二次手术成功率高，未见明显手术并发症，近期疗效良好。从远期效果看，25 例完整切除左心室肿瘤的患者均未复发；9 例手术无法完整切除左心室肿瘤的患者中2 例复发，其余患者未出现复发。

左心室肿瘤中有三类肿瘤需要注意：第一种是心脏横纹肌瘤。心脏横纹肌瘤是儿童中最常见的心脏肿瘤[15]，婴幼儿期有自发消除的可能，其治疗与其他肿瘤有明显的区别，一般不需外科手术[16-17]。如果必须手术，手术原则是在保留周围组织前提下切除肿瘤。第二种是纤维瘤。心室纤维瘤进展很快，需要完整切除。第三种乳头状纤维弹力瘤。其瘤体由自瓣膜的内膜发生，有导致栓塞的倾向[18-19]，少数患者可致死[20]，推测与栓塞有关。因此，多数学者主张早期择期手术切除。

左心室恶性肿瘤极为罕见。肉瘤占心脏恶性肿瘤的大部分，其次是淋巴瘤。肉瘤好发于右心，临床表现比较复杂、无特异性，一般与心脏的侵蚀和阻塞有关，而且病程短、进展快。手术目的主要是解除肿瘤相关的临床症状[21]。由于手术很难完整切除，同时肿瘤位于高速血流中，心脏肉瘤的血行转移也高于其他部位的肉瘤，预后不良[22]，国外文献报道肉瘤的平均生存时间在3 个月至1 年。心脏肉瘤术前需要仔细评估手术风险及判预后。对于低恶性肿瘤、肿瘤与周围组织分界尚清晰的患者，预计外科手术能够完整或部分切除肿瘤，从而可以减轻患者症状，可以考虑手术。对于心脏淋巴瘤，如果积极治疗，患者可以生存5 年，否则生存期不足1年[23]。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突