急诊输血方案在救治严重创伤患者中的应用

何喜军 石 源 陈 剑 张峻峰

江苏省江阴市人民医院急诊科，江苏江阴 214400

严重创伤是急诊外科常见的急危重症，病情复杂、进展快，致死、致残率高。难以控制的创伤后出血仍然是导致受伤患者死亡的主要原因[1]，文献报道，创伤后早期（24h内）死亡的患者中，30%～40%死于难以控制的出血[2-3]。损伤控制性手术（damage control operation，DCO）和损伤控制性复苏（damage control resuscitation，DCR），是救治严重创伤患者的关键措施[4]，尽早在急诊抢救室输注新鲜冰冻血浆（FFP）和红细胞悬液（PRBC），减少创伤性凝血病（trauma induced coagulopathy，TIC）发生，为手术止血争取时间极为重要[5]。2017年起，在急诊科的建议下，由我院医务科牵头，与输血科、手术麻醉科、重症监护病房（ICU）等科室一起制订了新的急诊输血方案，应用于严重创伤患者的救治，取得较好的效果．现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年1月～2018年12月江阴市人民医院收治的严重创伤行急诊输血的患者78例。所有患者均符合纳入标准：（1）明确诊断的严重创伤伴出血。（2）至少伴有以下一种症状：口唇面色苍白、出冷汗、反应淡漠、脉搏细速或微弱。（3）血流动力学不稳定，包括：①收缩压（systolic blood pressure，SBP）＜ 90mm Hg（1mm Hg=0.133kPa），心率（heart rate，HR）＞100次/min；②液体复苏（晶体液≥2L）后收缩压仍＜90mm Hg，心率仍＞100次/min。（3）床旁超声（FAST）、影像学检查（X线片、CT）提示活动性出血。排除标准：（1）入院前已行输血治疗；（2）入急诊抢救室2h内死亡；（3）既往有严重心肺疾病、凝血功能障碍、恶性肿瘤、慢性肝肾功能不全。其中2015年1月～2016年12月的38例按照原输血流程救治的患者纳入常规治疗组，2017年1月～2018年12月的40例采用新的急诊输血方案纳入新方案治疗组。常规治疗组患者男31例，女7例；平均年龄（44.2±10.9）岁；入院时SBP（79.3±11.5）mm Hg；HR（112.50±20.46）次 /min；车祸伤23例，高处坠落伤9例，挤压或刺砍伤6例。新方案治疗组男32例，女8例；平均年龄（41.2±11.0）岁；入 院 时 SBP（81.90±9.03）mm Hg；HR（108.56±17.06）次/min；车祸伤26例，高处坠落伤10例，挤压或刺砍伤4例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 输血治疗方案

1.2.1 常规治疗组 严重创伤患者进入急诊抢救室，急诊外科医生评估病情，予以晶体液扩容、止血措施；判断需急诊输血，进行输血相关指标检测，包括血常规、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（Fib）、血生化、血气分析、输血六项等；开具输血申请单、取血申请单，常规先取PRBC，派急诊科护工送至输血科。输血科配好血制品后电话通知急诊科，急诊科护工再去取血制品。患者经在抢救室输血以及其他救治措施后，办理住院手续并转运至下一个诊疗单元如手术室或ICU进一步治疗。下一个诊疗单元若需继续输血，要按照住院号重新开具输血申请单、取血申请单送至输血科，输血科再次进行交叉配血后提供血制品。

1.2.2 新方案治疗组 建立由急诊外科主导，临床外科创伤团队、手术麻醉科、ICU、输血科等科室组成的抢救团队，实施早期急诊输血及救治方案。当严重创伤患者进入急诊抢救室，急诊外科医生快速判断后需输血，立即启动急诊输血方案；（1）开具输血相关指标检测，输血申请单、取血申请单，按照成比例输血方案PRBC∶FFP比例为1∶1，电话通知输血科，并准备血小板、冷沉淀。（2）急诊护士开通绿色通道，建立一个绿色通道就诊号及条形编码。在血检验试管、输血申请单、取血申请单上均贴上条形编码，由专职护工将贴好编码的输血申请单、取血申请单送至输血科。（3）输血科在30min内提供第一袋PRBC和FFP，交专职护工送回急诊抢救室，再根据取血申请单要求的血制品单位数继续配血，专职护工则负责往返取血，保证输血不中断。（4）经外科创伤团队积极处理，患者可转运至下一个诊疗单元去除出血原因（如摘除或修复出血器官、截肢、填塞等）或支持治疗。（5）此时若急诊已输血单位数小于申请单位数，首诊医生在门诊病历中记录申请血制品单位数，已输注血制品单位数，还余多少血制品单位数未输可取，同时将贴好编码的空白取血单由负责转运的急诊护士与接收科室护士详细交接。接收科室如麻醉科、ICU医生评价病情仍需继续输血，可以在贴好编码的空白取血单上填写需取血制品单位后送至输血科取血。若急诊申请输血单位数已经全部输完，患者即将转运至下一科室并且仍可能继续输血，急诊医生再次开具输血申请单送至输血科，把贴好编码的空白取血单交与下一个诊疗单元。接收科室操作步骤同前，保证输血的持续性。（6）输血期间每2～4小时监测血常规、凝血功能，血气分析，根据监测指标调整输血成分及量。当达到以下条件时停止输血：活动性出血停止；血流动力学稳定，Hb＞70g/L、PT＜18s、APTT＜40s、Fib＞1.5g/L、PLT＞50×109/L。

1.3 观察指标

分别在入急诊抢救室、输血24h后监测两组患者Hb、PLT、PT、INR、APTT值。记录两组患者从急诊医生做出输血决策至输上第一袋PRBC和FFP的时间，即首次输血时间；入院24h内输注FFP、PRBC数量。统计两组患者住ICU时间和病死率。

1.4 统计学方法

表1 两组患者入抢救室时、输血24h后的血常规及凝血功能比较（）

表1 两组患者入抢救室时、输血24h后的血常规及凝血功能比较（）

组别 Hb（g/L） PLT（×109/L） INR APTT（s）常规治疗组（n=38） 入抢救室时 92.03±25.68 107.84±31.60 1.46±0.60 46.04±8.87新方案治疗组（n=40） 90.68±21.38 103.65±31.11 1.47±0.59 45.73±9.23 t 0.253 0.590 0.051 0.149 P 0.801 0.557 0.960 0.882常规治疗组（n=38） 输血24h后 85.55±20.59 97.34±22.37 1.45±0.42 44.17±8.57新方案治疗组（n=40） 86.73±15.27 96.03±16.88 1.28±0.28 34.96±6.45 t 0.287 0.294 2.097 5.381 P 0.775 0.769 ＜0.05 ＜0.01

表2 两组患者首次输血时间及入院24h内输注FFP、PRBC数量比较（）

表2 两组患者首次输血时间及入院24h内输注FFP、PRBC数量比较（）

组别 n 首次输血时间（min） FFP（mL） PRBC（U）常规治疗组 38 59.13±12.40 1260.00±317.75 16.63±5.86新方案治疗组 40 26.73±5.68 1520.00±291.01 15.13±5.49 t 14.964 3.746 1.172 P＜0.01 ＜0.01 0.245

2 结果

2.1 两组患者入抢救室时、输血24h后的血常规及凝血功能指标比较

新方案治疗组在入抢救室时的Hb、PLT、INR、APTT值与常规治疗组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。新方案治疗组输血24h后的INR、APTT值较常规治疗组明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）；而两组Hb、PLT值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者首次输血时间及入院24h内输注FFP、PRBC数量比较

新方案治疗组首次输血时间较常规治疗组明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.01）。新方案治疗组在入院24h内输注FFP数量较常规治疗组明显增多（P＜0.01），但输注PRBC数量与常规治疗组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 两组患者住ICU时间及病死率比较

新方案治疗组住ICU时间明显短于常规治疗组（P＜0.05）。两组病死率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者住院时间及病死率比较

3 讨论

严重创伤后机体激活凝血、纤溶和抗凝途径，易出现凝血功能紊乱。文献报道，创伤后早期接受液体复苏之前即可发生创伤凝血病（TIC)[6-7]。纤溶亢进是TIC的重要组成部分，最主要也是最严重的并发症是无法控制的大出血，失血性休克继而死亡[8]。损伤控制性复苏（DCR）是急诊抢救室救治严重创伤的主要措施，包括允许的低血压、尽量减少晶体的使用和早期输血方案实施[9]。急诊抢救室大量晶体液复苏，造成凝血因子的丢失、稀释，加重凝血功能障碍，再合并低体温、酸中毒，出现“死亡三联征”，增加死亡风险。早期实施输血方案，输注新鲜冰冻血浆（FFP）和红细胞悬液（PRBC）等血液制品，补充凝血因子，减少晶体液复苏，是防止凝血功能障碍，重建凝血机制的关键。如何尽早输注PRBC、FFP，并缩短首次输血时间是优化急诊输血流程的重点。按照我院常规输血方案救治存在以下问题：（1）急诊科启动输血方案慢，未安排专人送、取血制品；（2）输血科机械按照急诊取血单数量要求配血，不能按比例先各提供一袋PRBC和FFP，配血时间长；（3）急诊科、输血科及下一诊疗单元如手术室等缺乏互通，有效衔接的信息机制，使得下一诊疗单元需要继续输血时必须重复采血样、配血等程序，不能保证输血的持续性。常规治疗组中有两例患者从急诊抢救室分别送至手术室和ICU后，中断输血时间＞90min，均在24h内死亡。新的急诊输血救治方案经完善，效率得到显著提高，主要体现在：（1）急诊抢救室开通绿色通道，立即生成患者信息和条形编码，实现“先抢救，后付费”，节省挂号付费时间；（2）急诊外科医生快速做出输血决策。急诊科医生须快速准确地预测何时应启动大规模输血方案[9]，是早输血的首要步骤。输血科快速响应，专人送、取血制品，也是缩短首次输血时间的环节。新方案治疗组输注第一袋PRBC和FFP较常规治疗组平均缩短约32min，这与Lim等[10]报道早期采用大量输血方案（MTP）患者较非MTP患者输注血液制品更迅速（41.7min vs 62.1min）相符；（3）以急诊抢救室为平台，创伤中心团队抢救位置前移，救治效率提高，转至下一诊疗单元做到医护同时护送交接；（4）保证抢救期间能持续输注血制品，不会因为诊疗单元的转换而中断输血。

成分输血，不同血制品按一定比例输注也是新的急诊输血方案的要点。近年来，大量输血方案被临床越来越多应用，目的是通过恢复血容量和治疗贫血来维持组织灌注和氧供，提高严重创伤的救治成功率[11]。目前方案中各血制品输注比例仍存争议。国内胡世华等[12]报道等比例输血（PRBC∶FFP=1∶1）能改善严重多发伤合并TIC患者的凝血指标，减少ICU住院时间。张更伟等[13]认为将输血配比控制在1∶2＜FFP/PRBC≤1∶1较为合理，有利于提高严重创伤患者短期生存率（24h）。本研究中新方案治疗组采用输注PRBC∶FFP比例为1∶1；同时监测凝血功能，当血小板＜50×109/L时输注血小板，Fib＜1.5g/L时输注冷沉淀。结果显示输血24h后的INR、APTT较常规治疗组均明显缩短（P＜0.05），说明早期实施急诊输血方案，按1∶1比例输注PRBC∶FFP，监测凝血指标及时补充冷沉淀、血小板，能明显改善凝血功能和氧输送，避免晶体液大量使用。损伤控制性复苏中，血浆已取代晶体液成为外伤性失血性休克容量复苏的主要手段[14]，容量复苏过程中大量使用晶体液会造成循环衰竭、腹腔间隔室综合征、炎性介质释放和凝血功能紊乱等并发症[15]。结果也显示新方案治疗组患者24h输注FFP量较常规治疗增多（P＜0.05），主要是早期输注FFP增加，但该组或者输注血制品总量未增加，输注PRBC量较常规治疗组还有所减少，提示急诊输血效率得到提高，也减少了输血相关的并发症，如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等[16]。本研究结果显示新方案治疗组患者住ICU时间明显缩短（P＜0.05），这与早期实施急诊输血方案纠正凝血功能紊乱、休克、提高氧代谢，减少ICU内脓毒症、多脏器功能障碍的发生相关。

综上所述，对于严重创伤患者，早期实施急诊输血方案和止血等综合救治措施，按一定比例输注血制品（红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀），同时对凝血指标监测和评估，进行有针对性的个体化输血策略，能够降低创伤性凝血病发生，提高输血效率。