提高甲状腺乳头状癌在术中冰冻病理诊断中准确性的临床研究

谢 静 杜新全

四川省第四人民医院病理科，四川成都 610016

近年来，全球范围内甲状腺癌的发病率增长迅速[1-2]，据全国肿瘤登记中心的数据显示，我国城市地区女性甲状腺癌发病率位居女性所有恶性肿瘤的第四位，我国甲状腺癌将以每年20%的速度持续增长[3-4]。甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲状腺癌中最常见的病理组织学类型[4]，其占比高达80%以上；而甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是直径≤1cm的甲状腺乳头状癌，它是乳头状癌中的一个特殊亚型[5]。近年来，随着人们健康意识的逐渐增强和检查手段的增加，PTMC的诊断率逐年提高，已占到PTC的20%～42.8%[6-9]。

术中冰冻切片病理诊断对于乳头状癌的诊断起着非常重要的作用，尤其是在基层医院，细针穿刺运用受限的情况下，术中冰冻病理诊断有助于快速判断病变性质，从而使临床医生对于手术方式的选择做出更好地判断，使患者免受二次手术的伤害，提高医疗质量，减少医患矛盾，意义十分重大。因此，提高甲状腺乳头状癌术中冰冻病理诊断的准确性，避免微小乳头状癌的漏诊显得尤为重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2015年6月～2019年12月收治的65例甲状腺乳头状癌患者作为研究对象，其中男13例，女52例；年龄19～74岁，平均（40.6±8.7）岁。纳入标准：所有患者均因甲状腺包块或结节就诊，并行术中冰冻病理检查，同时做术后常规石蜡切片，这些病例均在术后石蜡和（或）免疫组化染色确诊为乳头状癌患者。排除标准：术后石蜡病理诊断为结节性甲状腺肿、腺瘤样增生、腺瘤等甲状腺良性病变者，以及诊断为滤泡癌、髓样癌等各种非乳头状癌的恶性肿瘤患者。将以上病例按照时间段不同分为两组：改进前组，即2015年6月～2017年12月的23例患者，其中男4例，女19例，年龄22～57岁，平均（38.6±8.3）岁，术后石蜡证实其中微小乳头状癌患者8例，有淋巴结转移者12例，肿瘤为多发/多灶者9例；改进后组，即2018年1月改进取材方法后～2019年12月的42例患者，其中男9例，女33例，年龄19～74岁，平均（41.6±8.8）岁，术后石蜡证实其中微小乳头状癌患者21例，有淋巴结转移者23例，肿瘤为多发/多灶者8例。两组患者年龄、性别、术后是否为微小乳头状癌、有无淋巴结转移、肿瘤是否为多发/多灶比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

将改进前后两组与术中冰冻病理、术后石蜡病理诊断进行比较。

改进前组的甲状腺标本进行病理取材时均要求垂直于甲状腺被膜间隔4～5mm沿甲状腺每个腺叶的长轴从顶部到底部连续横向切开进行，仔细观察并在可疑的灰白结节处取材，迅速制成厚度为5～6μm的冰冻切片，光学显微镜下观察并诊断。剩余的结节及其他部分标本做常规石蜡，放入4%中性缓冲福尔马林进行充分固定，经脱水处理后制成3μm厚的常规石蜡切片，光学显微镜下观察并诊断。如遇需行免疫组化染色辅助诊断者需避免使用做过冰冻的蜡块。改进后组的甲状腺标本冰冻切片取材方法应根据结节的大小采取不同的方法：（1）针对直径＜2cm的小结节，沿甲状腺每个腺叶的长轴从顶部到底部以小间距2mm连续横向切开，观察选取可疑病变处制片；（2）针对较大结节，沿冠状面先纵向分为两半，然后再沿长轴从前到后以最小间距2mm连续横向切开。石蜡切片方法与改进前组石蜡切片方法一致。

将改进前组的误诊、漏诊例数、漏诊率进行统计及原因分析，并提出改进方法及措施，尤其是取材方法的改进，之后再收集改进后组的相关数据，与改进前组进行比较分析及效果评价，从而能够找出更好的方法来提高日常工作中甲状腺乳头状癌术中冰冻诊断的准确性。

1.3 诊断标准

根据陈国璋教授总结的甲状腺乳头状癌的诊断标准作病理诊断结果判读。诊断标准如下：（1）主要诊断标准。①核呈卵圆形，而非圆形；②核拥挤重叠，无极性，呈“上窜下跳”改变；③核染色质苍白、透明、毛玻璃样，或存在明显核沟；④砂粒体。（2）次要诊断标准。①流产型乳头；②大部分滤泡拉长或形状不规则；③深染的胶质；④核内假包涵体；⑤滤泡腔内多核组织细胞[10-11]。

诊断PTC的严格标准：≥3条主要标准或2条主要标准加≥4条次要标准。

按照以上诊断标准，对改进前后各组冰冻切片和石蜡切片的诊断结果进行比较，以术后石蜡病理诊断确认为乳头状癌，或者经免疫组化染色证实为乳头状癌者作为评判标准。判读结果有以下几种：（1）确诊，冰冻切片与石蜡切片诊断结果保持一致；（2）误诊，冰冻切片诊断为乳头状癌，而石蜡切片和免疫组化均未能诊断；（3）漏诊，冰冻切片未诊断乳头状癌，而石蜡切片发现乳头状癌；（4）延迟诊断，冰冻切片结果无法判断病变是否为乳头状癌，需待石蜡切片诊断，而石蜡切片和免疫组化均证实为乳头状癌。

表1 改进前组与改进后组术中冰冻与术后石蜡结果符合情况比较

1.4 统计学方法

2 结果

改进前后两组冰冻与石蜡切片诊断符合情况比较见表1。

改进前组（2015年6月～2017年12月）中23例患者的术中冰冻与术后石蜡结果符合情况为：确诊18例，漏诊2例，误诊0例，延迟诊断3例。冰冻切片病理诊断的确诊率为78.26%，漏诊率为8.70%，延迟诊断率13.04%。

具体分析冰冻与石蜡切片诊断不符合病例及延迟诊断病例的原因：其中漏诊2例均为微小乳头状癌，其中1例直径为0.1cm，1例为0.2cm，且基础病变为桥本氏甲状腺炎。3例延迟诊断均为疑难病例。

我科于2018年1月起对取材方法进行了优化，改进后组（2018年1月～2019年12月）中42例患者的术中冰冻与术后石蜡结果符合情况为：确诊40例，漏诊0例，误诊0例，延迟诊断2例。其中2例延迟诊断原因为疑难病例。冰冻切片病理诊断的确诊率达到95.23%，较改进前组有了明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05）；漏诊率和延迟诊断率分别降为了0和4.76%，较改进前组均有了明显降低。

3 讨论

甲状腺乳头状癌相对于头颈部恶性肿瘤来说发病率很高，多数情况下肿瘤为单发，偶可见多发。因甲状腺微小乳头状癌的体积相对较小，也很少引起明显自觉症状，故不易被发现，因此，临床上也将该疾病称为隐匿性癌[12]。术中冰冻病理检查对于诊断甲状腺乳头状癌有着明显的优势，如用时较短，诊断准确率较高，这些都使得外科医生比较容易接受并依靠这一术中急会诊手段，这样就能更好地为手术范围及手术方案的选择提供了有力的参考依据。所以说术中冰冻病理诊断在甲状腺乳头状癌诊断中具有十分重要的临床意义[13]。

本研究结果显示改进前组甲状腺乳头状癌的冰冻病理准确率达78.26%，甲状腺微小乳头状癌由于体积小,不易被发现，且冰冻切片影响因素多，甚至产生很多假象，导致其在术中冰冻病理诊断中更容易出现误诊、漏诊、延迟诊断等情况，所以提高该病在术中冰冻切片中的准确率，避免漏诊误诊等情况的出现对于病理医生来说至关重要。

想要提高甲状腺乳头状癌术中冰冻切片病理诊断的准确性，同时避免微小乳头状癌的漏诊，以下三个关键环节必须要做好。

3.1 优化大体取材方法

根据结节的大小不同采取不同的取材方法：针对直径＜2cm的小结节，沿甲状腺每个腺叶的长轴从顶部到底部以小间距2mm连续横向切开，观察选取可疑病变处制片。而针对较大结节（直径＞2cm），可沿冠状面先纵向分为两半，然后再沿长轴从前到后以最小间距2mm连续横向切开。通过这种取材方法的改进，可以更容易观察到病变部位，特别是微小病变，再对每个可疑病灶进行取材。改进前组中有2例直径为1～2mm的微小乳头状癌出现漏诊，分析原因，在于之前的取材方式间隔距离太大，很难发现这种微小病灶，导致漏诊。通过改进取材方法后，改进后组的漏诊率明显降低。我们得出经验：对于微小乳头状癌病理标本的取材，剖面越薄才越有利于发现病变，这样可以有效降低微小乳头状癌的漏诊率。

3.2 提高诊断水平

在常规石蜡切片中，甲状腺乳头状癌的诊断标准中关于细胞核的标准尤为重要，如毛玻璃样核、核沟、核内假包涵体，但是在冰冻切片中，很多时候并不出现这些核的典型表现，甚至有时会出现假象导致误诊。袁静萍等[14]对于甲状腺乳头状癌的诊断经验值得借鉴，主要概括有两点：（1）腺体在纤维间质中呈浸润性生长方式（扩张僵硬的腺体，而非萎缩的腺体）。（2）核的特征。核的突然增大，核的参差不齐，“上上下下”，核拥挤，核的异形拉长等；而毛玻璃核、核沟、核内包涵体等这些特征不作为术中冰冻诊断乳头状癌的标准。甲状腺乳头状癌的术中冰冻诊断中最容易导致漏诊的类型为微小乳头状癌，尤其在有桥本氏甲状腺炎背景时更应仔细寻找病变。病理医生要不断提高自身的诊断水平，充分理解乳头状癌的诊断标准，认识到冰冻切片下的各种形态变化，加强学习，为临床提供准确可靠的术中冰冻病理诊断结果。

3.3 与临床医生充分沟通

如遇疑难病例诊断不能明确者，切勿强下结论，此时需与临床医生做好充分沟通，可发出延迟诊断的病理报告，避免误诊的发生，以免因此而给手术医师带来错误信息，导致手术方式选择错误，进而给患者造成伤害。

综上所述，术中冰冻病理诊断对于甲状腺乳头状癌患者的病情处理及手术方式选择上具有非常重要的意义和作用，但由于冷冻切片的各种局限性，对病理医生来说是一件非常具有挑战性的工作[15]，因此需要不断提高术中冰冻的准确率，降低漏诊和误诊率，可通过优化取材方法，提高病理诊断水平，与临床医生做好沟通交流等方法和措施，为临床提供更加准确可靠的诊断结果，从而更好地为患者服务。