腹腔镜治疗异位妊娠中自体血液回输技术应用研究

方 芳

东南大学医学院附属南京同仁医院妇科,江苏南京 211102

异位妊娠是妇科临床常见的急腹症[1]。异位妊娠患者易合并发生腹腔内出血症状，导致患者发生失血性休克，对患者生命造成严重威胁[2-3]。针对休克患者及时予以快速补充血容量，及时输入新鲜血液治疗是抢救此类患者的关键。但受限于当前的血源条件，患者往往在早期难以及时进行配血而导致抢救时机被延误[4]。而自体血液回输治疗方法则可有效解决临床上血源不足的困境，从而及时挽救患者的生命[5]。腹腔镜手术是临床治疗异位妊娠患者的首选术式之一。本研究主要探讨异位妊娠腹腔出血患者采取腹腔镜治疗术中结合采用自体血液回输治疗的临床疗效与安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取本院2017年1月～2019年12月收治56例异位妊娠腹腔出血患者作为研究对象。患者年龄19～38岁，平均（28.1±4.2）岁，患者入院时停经时间35～87d，平均（56.3±7.2）d。患者入院均询问病史资料、查体以及进行辅助检查明确诊断异位妊娠，纳入患者腹腔内出血量均≥500mL，腹痛至接受手术治疗均≤24h，患者入院时均无发热症状。术前患者及患者家属均知晓研究内容，并签署手术知情同意书，签署自体血液回输治疗协议。研究内容经过本院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法

腹腔镜治疗术前采集受检者肘静脉血样本10mL行血常规检查、凝血功能、肝肾功能指标检测，完善对患者各项相关检查工作。进行腹腔镜手术治疗。选择自体-3000P型血液回收机（北京京精医疗装备有限公司）以及配套一次性吸引管与冲洗吸引器。以肝素25 000IU+生理盐水500mL配置抗凝剂。完成装置连接。

患者均于气管插管下予以静吸复合全身麻醉处理，CO2气腹压力控制＜12mm Hg。气腹选择脐孔作为第1气腹穿刺孔，经脐孔Trocar进行穿刺，腹腔镜下选择下腹两侧（麦氏点水平）作为第2、3穿刺孔，患者调整体位为头低臀高体位。将腹腔镜吸引器与血液回收机连接，进行负压吸引，将患者腹腔内血液吸至贮血器，吸血同时于吸血管道上注入抗凝剂，使抗凝剂和回收血液相混合发生抗凝作用。吸出血液于贮血器内进行多层过滤处理后流入血液回收罐，回收血经分离、清洗以及净化处理后获得浓缩红细胞液，存于血液回收袋。在术中确定患者异位妊娠部位后，立即予以回输自体血液，回收细胞碎片、游离血红蛋白以及抗凝剂均分流至废液袋。术中需迅速吸出患者腹腔内的积血，同时仔细探查盆腔内暴露病灶部位，结合患者病灶情况选择手术，明确出血部位并夹住出血点止血。针对输卵管妊娠患者，若患者年龄较大且无生育要求、输卵管遭受严重破坏，临床建议采用输卵管切除术治疗，沿患者输卵管系膜对输卵管进行电切至根部；针对年龄较小且具有生育要求、输卵管病变程度较轻患者，临床建议采取输卵管开窗术治疗，术中切开输卵管并采用正压冲洗水、分离妊娠物，针对创面活跃出血予以电凝止血处理。针对卵巢妊娠患者予以电刀切除部分卵巢，腹腔镜下缝合卵巢并对出血点进行电凝止血处理；宫角妊娠、输卵管间质部妊娠患者予以电凝止血结合输卵管间质部切除手术，残端予以电凝止血处理或采用可吸收缝合线进行缝合止血处理。56例患者中，纳入23例患者行输卵管开窗手术取出妊娠组织并行电凝止血；28例患者行输卵管切除手术结合电凝止血处理或采用可吸收缝合线进行缝合止血处理，3例行卵巢妊娠组织切除手术，2例行子宫角楔形切除手术结合电凝止血处理。

自体血液回输过程中，血液回输机需自动记录术中回收血量，在对血液进行清洗以及浓缩处理后，在回输前机器自动打印患者回收血液容量，以供记录与分析。术后需严密观察患者各项生命体征变化以及血hCG水平变化。若患者术中盆腔积血、血凝块较多，且回收的血液较少，无法维持患者术后血压稳定时，需考虑进行交叉配血结合异体血输入治疗。56例患者予围术期预防感染治疗。

1.3 观察指标

观察并记录患者腹腔出血、回输血量情况；比较患者手术前、手术后1d血常规检查、凝血功能指标以及肝肾功能指标检测情况；观察患者术后不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS20.0统计学软件对本研究数据进行统计处理。血常规检查、凝血功能指标以及肝肾功能指标均采用（）表示，组间比较行t检验，不符合正态分布者经过变量转换为正态分布后行统计学分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 手术前后患者血常规检查情况比较（）

表1 手术前后患者血常规检查情况比较（）

血常规 术前 术后 t P白细胞计数（×109/L） 12.92±5.81 9.19±3.27 4.187 ＜0.05中性粒细胞绝对值（×109/L） 10.87±5.54 7.46±2.82 4.105 ＜0.05淋巴细胞绝对值（×109/L） 1.55±0.97 1.18±0.68 2.337 ＜0.05单核细胞绝对值（×109/L） 0.46±0.32 0.44±0.27 0.357 ＞0.05红细胞（×1012/L） 3.22±0.57 2.88±0.49 3.385 ＜0.05血红蛋白（g/L） 93.3±17.34 81.23±17.64 3.652 ＜0.05红细胞压积 0.28±0.05 0.25±0.04 3.506 ＜0.05血小板（×109/L） 224.38±85.6 164.26±60.25 4.298 ＜0.05

表2 手术前后患者凝血功能指标比较（）

表2 手术前后患者凝血功能指标比较（）

凝血常规 术前 术后 t P凝血酶原时间（s） 11.04±0.98 11.09±0.77 0.300 ＞0.05国际标准化比值 0.96±0.09 0.99±0.07 1.969 ＞0.05活化部分凝血活酶时间（s） 22.45±3.99 24.32±2.77 2.881 ＜0.05纤维蛋白原（mg/dL） 2.12±0.73 1.88±0.50 2.030 ＜0.05凝血酶时间（s） 16.16±1.53 15.53±0.92 2.641 ＜0.05 D-二聚体（ug/mL） 1.44±1.93 2.08±1.63 1.896 ＞0.05纤维蛋白原降解产物（mg/L） 4.29±5.04 6.49±4.88 2.347 ＜0.05

表3 手术前后患者肝肾功能指标比较（）

表3 手术前后患者肝肾功能指标比较（）

肝肾功能指标 术前 术后 t P丙氨酸氨基转移酶（U/L） 29.88±12.03 28.79±10.61 0.509 ＞0.05天冬氨酸氨基转移酶（U/L） 22.05±8.53 21.08±8.71 0.595 ＞0.05肌酐（μmol/L） 78.24±10.99 75.63±12.28 1.185 ＞0.05尿素（mmol/L） 3.98±1.09 3.70±1.31 1.230 ＞0.05

2 结果

2.1 血液回输治疗结果

56例患者腹腔内出血量为600～2100mL，平均（1165±240）mL；血液回收机进行回收洗涤回输自体血量为350～ 1300mL，平均（800±175）mL。4例患者结合采用异体血输入治疗。

2.2 手术前后患者血常规检查情况比较

患者术后白细胞、中性粒细胞绝对值、淋巴细胞绝对值、红细胞、红细胞压积指标、血红蛋白、血小板计数相比术前均明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；患者手术前后单核细胞绝对值比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.3 手术前后患者凝血功能指标比较

患者术后活化部分凝血活酶时间相比术前明显升高，患者术后纤维蛋白原、凝血酶时间相比术前明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；患者术后纤维蛋白原降解产物相比术前明显更高，差异有统计学意义（P＜0.05）；患者其他凝血功能指标与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.4 手术前后患者肝肾功能指标比较

患者手术治疗前后丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、肌酐、尿素比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.5 自体血液回输不良反应情况分析

56例患者输注自体血过程中及术后均未发生过敏反应、发热、出血、溶血等输血不良反应。

3 讨论

异位妊娠是一类常见的妇科急腹症，当患者异位妊娠发生妊娠部位破裂时往往导致出血迅猛、患者失血速率加快，严重甚至对患者生命造成威胁。在近年来，临床收治异位妊娠患者基数在不断扩大，由异位妊娠导致孕产妇死亡事件的发生率也在不断升高。而随当前腹腔镜技术不断更新与成熟，腹腔镜手术也被广泛应用于异位妊娠患者临床治疗当中，腹腔镜手术治疗具微创性、低出血量以及恢复迅速等多种优点。异位妊娠合并失血性休克在过往被认为是手术禁忌证，但随着当前腹腔镜技术的更新、麻醉技术发展等，腹腔镜手术在此类患者临床治疗中得到广泛应用，研究认为，在进行有效抗休克处理同时，腹腔镜手术是治疗异位妊娠并失血性休克患者的一种安全且可行的方法[6]。

临床针对于异位妊娠破裂患者的抢救过程当中，单纯晶体以及普通胶体扩容治疗难以满足患者机体氧供需求，因此，针对此类患者的及时输血治疗是抢救的关键，若对患者的配血以及备血不及时，则易影响患者有效血液循环的维持，当血源条件不足或患者自身为稀有血型时，势必影响到对患者的临床抢救，甚至对其生命安全造成严重威胁。自体血液回输治疗概念被提出至今已超过2个世纪，而现代医学中的自体血液回输治疗措施自上世纪60年代被应用，且后续该疗法广泛应用于创伤、外科手术治疗。自体血液回输治疗能有效减少患者治疗过程对库血需求，能提高对患者的救治成功率。该项技术发展至今，已出现结合收集、抗凝处理、清洗、浓缩以及回输等操作于一体的自动血液回收-回输机[7]。自体血液回输治疗中，对于自体血的采集、洗涤以及浓缩过程均为连续完成，可方便临床对于患者自体血的快速处理，同时有效避免与输入库血相关并发症的发生。

有临床研究提示，腹腔镜手术联合自体血液回输治疗对于妇科出血急腹症患者的治疗具有重要价值，联合自体血液回输治疗可促进手术的顺利完成，患者无术中、术后并发症以及输血治疗相关并发症的发生[8-9]。研究针对56例异位妊娠患者采取腹腔镜治疗术中结合采用自体血液回输治疗，结果提示，56例患者腹腔内平均出血量为（1165±240）mL；血液回收机进行回收洗涤回输自体血量为（800±175）mL，4例患者结合采用异体血输入治疗。患者术后白细胞、中性粒细胞绝对值、血红蛋白、血小板计数相比术前均明显降低，患者术后纤维蛋白原降解产物相比术前明显更高。患者术后血常规指标处于正常范围。患者术后活化部分凝血活酶时间相比术前明显升高，患者术后纤维蛋白原、凝血酶时间相比术前明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；患者其他凝血功能指标与术前比较无明显差异；且患者手术治疗前后肝肾功能指标比较无明显差异；患者输注自体血液过程中及术后均未发生过敏反应、发热、出血、溶血等输血不良反应。本研究提示，自体血液回输治疗对腹腔镜手术患者术后血常规、凝血功能以及肝肾功能指标无明显影响，自体血液回输治疗中，自体输血装置能收集患者术中的自体丢失血液，经过及时处理后能快速回输给患者，自体血液回输治疗无需经过血型检验以及交叉配血，在腹腔镜手术中能快速将血液输送给患者，从而在术中快速纠正患者缺氧、缺血以及休克等症状。同时，在腹腔镜下进行血液回收，术中打开的创口较小，回收自体血量相对较多，且回收血液基本不与外界相通，被污染的机会更小，腹腔镜手术联合自体血液回输治疗能节省血源并起到预防感染作用[10-11]。此外，也有研究提示，在异位妊娠手术治疗中，针对患者采取自体血回输治疗与采取同种异体输血治疗的临床疗效无明显差异，提示自体血回输治疗的临床应用安全性[12-14]。但需要注意的是，在针对异位妊娠患者采取自体血液回输治疗中，回输血中不含有血小板、凝血因子且回输血含有少量肝素，故患者在大量输注自体血液时具有一定的凝血障碍风险，易导致患者术后产生出血倾向，临床上应加强对此类患者的围术期观察[15]。当自体血液回输血量较高时，临床需要同时输注新鲜血浆、清蛋白等及时补充凝血因子与血小板，以防止患者术后凝血障碍的发生。

综上所述，临床针对异位妊娠患者采用腹腔镜手术结合自体血液回输治疗对患者血常规、凝血功能以及肝肾功能的影响较小，该治疗方法安全性高，具有临床推广价值。