DRG支付方式改革对医院管理的影响分析

张森琳 杨燕绥

1.华中科技大学协和深圳医院，广东深圳 518000; 2.清华大学医院管理研究院，广东深圳 518055；3.清华大学公共管理学院，北京100084

深化医疗保险支付方式改革是新医改重要一环，各地实践表明，支付方式改革在调节医生行为、引导医疗资源配置等方面取得积极成效[1-2]。2017年国务院办公厅发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，进一步明确了医疗保险（以下简称医保）在医改中的基础性作用，强调通过支付方式改革激发医疗机构规范行为、控制成本、优化资源配置以及完善激励机制，医疗机构要重视医保导向作用，提高管理水平。

2017年国务院办公厅发布《关于建立现代医院管理制度的指导意见》提出医院13项管理制度，为医院管理提供框架，本文在总结我国医保支付方式改革的基础上，结合部分地区实施DRG付费的经验，从医院组织架构、管理流程改造、医院质量管理、信息管理等方面分析支付方式改革对医院管理的影响，并提出对策建议。

1 医保支付方式概述

1.1 医保支付的价值导向

1978年世界卫生组织（WHO）对医疗保险定义为：让人人享有合理的基本医疗服务，WHO对医疗保障提出了合理的医疗管理运行“铁三角”定理，即可及性（access）、安全性（quality）及可支付性（cost）[3]。可及性内涵包括普惠性，强调人人可及，需要藉由医疗保险调整医疗资源配置；安全性强调医疗质量及安全，医学目的、医生价值观是时刻考虑患者疾苦，一切为人民健康，医院提供医疗服务是促进疾病转归向好，而非造成损害，医保对于医生行为、医院医疗技术发展具有导向作用；可支付性是实现可及性的必要条件，医保要保障人民的基本医疗需求，引申到医院管理中要做好医疗成本的合理控制。2007年美国医疗保健改善研究所（IHI）提出了优化卫生系统绩效的框架，包括改善人群健康、改善患者就医体验、减少人均医疗费用[4]。

1.2 医保支付方式发展阶段

医保支付方式从国际上看分三个阶段：数量付费（FFS）阶段、质量付费（DRG）阶段、价值付费（VBP）阶段[3]。数量付费（FFS）是以医院为核心，主要以人头、人次、项目、检查项目等收费。质量付费是按病种难易程度及疾病相关分组（DRG）收付费。按疾病诊断付费的目的是减少过度医疗服务，控制医疗费用不合理增长。价值付费出现于美国奥巴马医改时期，强调回归以患者为中心的评价以及定价，医疗服务定价权威是患者体验和疗效评估，而非政府和医院，价值付费推动医院管理朝以人为本方向发展。

1.3 我国医保支付改革进程

按数量付费支付方式在中国长期占据主导地位，按项目付费是医疗费用支出上涨主要原因，从1980 ～ 2017年，我国卫生总费用平均增长率达14.75%[5]，医疗资源分配不均衡、优势医疗资源过度集聚是这一时期的显著特点。新一轮医改中，支付方式改革是重要内容，推进支付方式分类改革。深圳市、三明市和克拉玛依市开展C-DRG收费方式试点工作，国家医保局成立后将30个城市作为DRG付费国家试点城市，发布《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》、《国家医疗保障DRG（CHSDRG）分组方案》。实行按质付费是导向，但是也可能诱发医疗服务提供者的道德风险，比如将术前检查环节置于门诊环节，压缩住院患者在院时间，取消成本高的临床项目，对医院审查工作、运营管理提出挑战[4]。

2 实行DRG支付方式改革在医院的实施过程

我国在20世纪80年代末开始了对DRGs的研究和探索，一直未与付费方式关联，究其原因实现DRG付费实施缺少标准编码、病案首页信息准确性、疾病诊断和手术操作标准编码、信息技术4个方面支撑。医院开展支付方式改革会引起组织架构、医院管理流程及运营管理变化，医院推进DRG支付方式改革工作分为改造准备期、模拟测试期和支付实施期[6]。

准备期首要任务是建立组织机构成立领导小组，领导小组设秘书科室以统筹、协调整体工作开展及推进，领导小组下设四个小组以保障付费改革顺利开展，即数据维护与运行保障小组、病案首页数据字典和质控小组、临床疾病诊断库和手术操作项目编码库管理小组、费用管理小组，医院明确上述小组职责，在此基础上开展流程梳理工作、职责制定工作，理清工作相关机构关系。在医院管理流程方面，传统的住院患者全过程管理包括两部分，第一部分是患者参与的过程，主要是从门急诊入院再到出院结算,第二部分是基于医院病案数据管理的过程，从病历归档到编码、上传数据。而基于DRG收付费，在流程上需改变三个环节以实现DRG付费，一是入院准备中心，主要是完整采集患者信息；二是病案编码工作提前至患者费用结算前，由信息化系统支撑完成疾病分组及编码；三是物价、医保核查（图1）。在门急诊入院环节需规范和完善门急诊临床诊断库，在住院环节需规范住院临床诊断库、住院临床操作编码库，完成与《全国医疗服务价格项目规范表》的对接。

图1 DRG付费下的医院流程

医保对医疗服务供需双方特别是对供方的引导制约作用尚有提升空间，支付方式引导医院精益管理已成为共识[7-10]，基于支付方式改革的医院管理提质空间还很大。由于我国长期处于按数量付费模式的支付体系，作为医院管理者在运营医院时更多的是关注床位使用率、门诊人次、住院人次等，管理部门围绕基本统计职能而开展工作，随着各地支付方式改革开展，医院应着重考虑其对医院管理的影响及医院发展战略部署。

3 实行DRG支付方式改革对医院管理影响

3.1 对医院管理机构职能定位的影响

经济目标对管理定位及方法产生一定影响，建立医疗服务质量和经济目标之间的联系对于医院管理者来说是一个重要问题，医院运营部门、财务部门面临基于DRG付费方式改革挑战，需要面向医疗服务群体，合理利用现有资源，提升医疗技术，改善医疗服务，控制医疗费用及保证患者就医质量之间寻找最佳平衡点。前期由于医院缺乏有效的成本管控办法，一定程度上制约支付方式改革成效，成本管理局限于成本核算，管理方法相对简单[11]，支付方式改革激发医院成本核算精细化、医疗行为规范化、收治患者合理化，通过DRG数据分析评价可以获取病种在医院人力、物力资源的消耗及所承担的费用，即为患者提供服务成本和盈利能力。为了认定医疗服务提供者、医院组织运行是否有效，充分利用获得的数据和信息建立标准化的成本核算和质量服务体系具有重要意义。对于医院管理者而言，还要建立灵活透明的管理机制以支持激励机制的不断调整和完善。实行医保支付方式改革催生运营部门、财务部门职责再定位，医院应当重视指标体系建设，并识别运营管理优先级指标体系。

医院的医保管理工作体现政策性，即无论是否实行医保支付方式改革，都是围绕当地社会保险管理办法及双方签订的协议书开展执行、督导、政策传达等工作。在这个过程中医院要搭建监督机制、管控医生行为并实行信息化管理[12]，实行DRG付费后需完成日常监督工作，即审核患者基本医保信息、落实参保人知情告知、监督临床科室协议执行情况等。实行DRG付费尚属试点阶段，需要借助执行以校正入组病例，所以应结合实际情况建立相应的补充结算机制以保障结算工作顺利进行。在患者费用结算程序上，考虑到医院编码操作、信息核对等因素，应当对结算患者进行分流，即实行患者预出院延后结算机制。

3.2 对医院质量管理的影响

面对支付方式改革，医院管理面临三个问题，首先在医院管理层面如何落实“健康中国”战略，促进改进患者就医可及性、安全性、可支付性三大核心问题；其次基于医保支付方式改变医院如何实现发展，提高竞争力；最后如何建立合理的微观评价机制。支付方式的改变对医疗质量安全监管部门职能提出更高的要求，监管部门应当通过信息化监管促进医生规范行医，加强关键节点、关键部门监控；在诊疗过程中，有信息化支撑实时动态监测。临床医生填写疾病诊断规范、编码正确是重要一环，不可忽略临床一线医生的参与性，以DRG为基础的管理实践是否成功，最重要的方面是医务人员动机培养、组织文化变革，如果不改变思维，医院管理创新易受医务人员抵制。临床科室自身的管理水平也需要与时俱进，在提质量、改服务、控成本上下功夫，提高医务人员技术劳动价值。

3.3 对病案管理的影响

病案管理工作是支付方式改革的重要影响因素，病案管理部门应当建立电子病历系统，提高病案利用价值，严把病历书写质量。病案首页信息填写正确与否直接关系到DRG付费能否顺利实现，所以从收集病案信息开始就必须层层把关，加强病案首页、入院记录、病程记录、医嘱等质量控制。疾病和手术编码是病案数据质量的关键一环，需加强医院编码员及临床医生编码培训，如金华中心医院配合支付方式改革增加病案编码员后，病案数据质量显著提高[13]。建立病案质量监管机制，严格执行《病历书写规范》，建立病案信息的准确性及有效性审查机制；针对病案编码，利用信息系统智能审核。基于上述职能转变，病案事后监管转变为事中监管，病案编码由归档病历编码转变为编码员与临床医生共同协商。

3.4 对信息管理的影响

推行DRG收付费首要因素是信息化建设，全国范围内医院信息化水平参差不齐，经济水平影响大，三级医院信息化水平相对较高，二级乃至社区医院信息化建设水平较低，数据提取水平及数据准确性相对不高，所以医院信息及时是实现支付方式改革的重要因素[14]。有必要建立监管医院服务的成本和质量的信息系统，通过对DRG数据分析评价，对病种开展成本分析，可以为医院管理工作提供支持。建立信息大数据系统是精益管理及科学化决策管理的基础，医院精益管理是通过各种信息手段，将实行DRG工作的每一环节做到精确化、模块化、数据化，以提高医院可操作性、执行力及效率。

4 医院管理建议

基于对上述问题的分析，本研究对地方政府乃至医院推行支付方式改革提出以下建议。

4.1 政府建立对支付方式改革的保障机制

地方政府在科学评估基础上推行支付方式改革，投入人财物支持工作开展，建立适当补偿机制，促进医疗机构可持续发展。政府牵头建立区域信息化协同平台指导资源分配。

4.2 卫生行政部门与医保部门提高管理的协同性

卫生行政部门是公立医院的主管部门，承担着公立医院的绩效考核，并在公立医院发展规划、医院项目立项、财政经费划拨、医院薪酬制度等方面具有关键作用。支付方式改革是医保部门作为第三方的一种付费机制，其实施需要卫生行政部门和医保部门紧密协作。首先卫生行政部门应根据支付方式改革需要调整对公立医院的考核、管理及评价，并与财政、发改等部门共同制定与支付方式相匹配的公立医院经费补助方案。其次医保部门制定的DRG分组应与卫生行政部门主导建立的临床路径相结合，这样就可发挥DRG付费对医院和医生实施临床路径管理的积极性，提高临床路径的规范性和统一性。最后卫生行政部门制定公立医院发展规划、薪酬制度、人员管理制度时可考虑按照支付方式改革的实施目标与要求，发挥支付方式改革对医院管理的促进作用。

4.3 医院应积极应对支付方式改革，提高内部治理水平

医院应积极应对支付方式改革，并着力构建适应支付方式改革的内部治理架构，明确运营责任，厘清职责、完善制度。医院做好人才储备，建设医院管理专业人才队伍[15-16]。其次医院在推进改革时应搭建完整链条的闭环式管理，理顺流程，明确重点管理环节，尤其做好信息化建设顶层设计和加强病案管理等基础工作。最后医院应加大重点环节经济投入，绩效分配倾向鼓励科室参与医保支付方式改革。