我院门诊糖尿病患者用药情况分析

解放军总医院第七医学中心（100700）徐娟 边佳明 韩旭

解放军总医院第五医学中心（100039）郑绯 潘一敏 陈珊珊 高晨升 刘刚 崔兆耀 万佳栋

朝阳中西医结合急诊抢救中心医院（100122）王瑜贵

目前，随着人民生活水平的日益提升，我国糖尿病患者呈逐年增长趋势，是当前威胁我国人类健康的最重要的公共卫生问题。糖尿病患者通常需长期服用多种药物治疗，这也带来了严重的社会和经济负担[1]。因此，合理使用降糖药物并降低其医疗费用意义重大。我院为大型综合性医院，为了解降糖药在我院使用的合理性，现对我院门诊糖尿病患者降糖药的应用情况进行回顾性分析，旨在为临床合理用药提供参考。

1 资料和方法

1.1 资料 通过医院信息系统调取2018年6月～2019年6月内分泌科门诊就诊的糖尿病患者处方，共6127例患者，30219张处方，其中男性3324例，占54.25%，女性2803例，占45.75%；患者年龄9～119岁，平均年龄为（60.0±14.49）岁。患者年龄分布为：0～20岁19例，21～30岁103例，31～40岁468例，41～50岁872例，51～60岁1508例，61～70岁1764例，71～80岁829例，＞80岁564例。

1.2 方法 采用回顾性调查分析，利用Excel 2007软件对调取的患者数据进行分类统计及排序，分析患者单次就诊处方用药个数、降糖药物的使用频率、用药频度、限定日费用及降糖药物联合用药情况等。以WHO ATC/DDD Index 2018为标准计算每种降糖药物的用药频度（defined daily dose system，DDDs）和限定日费用（defined daily cost，DDC），分析降糖药的应用合理性。计算方法为：

用药频度（DDDs）=药品年销售总量（剂量单位）/该药的DDD（与剂量单位相同）值。药品年销售总量是指对同一品种、不同规格、不同厂家药品分别计算其总剂量，最后求和得到该品种消耗的总剂量。DDDs可反映年度用药动态和用药结构，DDDs值越大，说明该药的临床使用频率越高，临床选择倾向性越大。

附表1 单次就诊处方用药数量情况

附表2 各类降糖药物使用频率分析（占比）

附表3 各种降糖药物使用频率分析（占比）

附表4 各类降血糖药物的DDDs值及排序

附表5 各种降血糖药物DDDs值和DDC值及其排序

限定日费用（DDC）＝该药的年销售总金额（元）/该药品的DDDs值。DDC值代表药品的总价格水平，反映患者应用该药的平均日费用。DDC值越大，表示该药日均费用越高，患者经济负担越重，接受程度就越低。

2 结果

2.1 单次就诊处方用药种数 门诊糖尿病患者单次就诊处方用药数量情况见附表1，平均每个患者单次就诊处方用药数量为3.62种，单药治疗和联合两种药物治疗的比例较大，单次就诊用药个数6种及以上者有1118例，占18.25%，其中年龄在65周岁以上（含65周岁）老年患者为470名，占42.04%，年龄在50（含）～65周岁（不含）患者为430名，占38.46%，年龄在35（含）～50周岁（不含）患者为190名，占16.99%，年龄在35周岁（不含）以下患者为28名，占2.50%。这说明随着年龄的增加，糖尿病患者的用药种数有增加的趋势。

2.2 降糖药物使用情况 患者门诊开具降糖药物种类见附表2，共有8大类降糖药物在门诊被开具，其中使用双胍类药物的患者最多，占24.77%，其次是α-糖苷酶抑制剂和DPP-4抑制剂，分别占19.09%和19.04%，胰岛素排名第四，占16.62%。根据降糖药物通用名称，对门诊使用的具体降糖药物使用频率进行分析统计，见附表3，结果显示共有15种降糖药物在门诊被使用，使用频率前五位的药物分别为二甲双胍、阿卡波糖、胰岛素注射液、维格列汀和西格列汀，使用频率依次为24.90%、17.87%、16.70%、9.19%、7.38%。

各类降血糖药物的DDDs值及排序：以WHO ATC/DDD Index 2018为标准计算各类降糖药物的DDDs值，结果显示双胍类降糖药物的DDDs值最大，之后依次为α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、磺脲类促胰岛素分泌剂、胰岛素类、非磺脲类促胰岛素分泌剂、胰岛素增敏剂、SGLT-2抑制剂，与各类降糖药物使用频率的统计结果基本一致，具体数据见附表4。

各种降糖药物的DDDs值及排序见附表5，以WHO ATC/DDD Index 2018为标准计算各类降糖药物的DDDs值，计算各种降血糖药物的DDDs值，结果显示用药频度最高的5种降糖药物分别为二甲双胍、阿卡波糖、胰岛素注射液、维格列汀、西格列汀，其DDDs值分别为406837、289755、221943、118769、136206，结果与降糖药物使用频率分析保持一致。

各种降糖药物的DDC值及排序如附表5所示，其中达格列净、胰岛素注射液、阿卡波糖、维格列汀及利格列汀的DDC值最大，说明开具这几种药物时，患者的经济负担较重。伏格列波糖分散片、格列齐特及格列喹酮的DDC值较小，这几种药物对患者的经济负担较轻。

患者单用一种降糖药物情况见附表6，可以看出患者单一用药中，使用胰岛素类药物的患者最多，其次是DPP-4抑制剂类药物、双胍类和α-糖苷酶抑制剂，其他种类药物使用较少。在降糖药物的联合使用中，两种药物联用最常见，占66.56%；其次是3种降糖药物的联合，占30.23%；四种或五种降糖药物的联合应用较少，分别占3.14%、0.07%。两种降糖药物的联合使用中，二甲双胍与α-糖苷酶抑制剂的联合使用最多，其次是二甲双胍与DPP-4抑制剂的联合，其他类别降糖药物的联合使用相对较少。具体情况见附表7。

三种降糖药物的联合使用中，排名前三位的均是在二甲双胍与α-糖苷酶抑制剂联用的基础上外加其他种类降糖药，排名第四至第六的联合用药依次为在二甲双胍与DPP-4抑制剂联合基础上外加磺脲类胰岛素促泌剂、胰岛素注射液和胰岛素增敏剂。其他类型降糖药物三种联用情况则较少。具体情况见附表8。

附表6 使用一种降糖药物情况

附表7 两种降糖药物联合使用情况（前十位）

附表8 三种降糖药物联合使用情况（前十位）

3 讨论

本次研究中门诊糖尿病患者单次就诊用药数在6种及以上的比例为18.25%，且随着患者年龄的增加，比例有明显升高，其中65岁以上老年人用药个数在6种及以上者占42%，这与国内同类研究的结果较一致，主要是由于随着年龄的增长，机体患病的危险性随之增大，所需药品也相应增多。此外，老年糖尿病患者通常合并有高血压、高血脂、冠心病等慢性疾病，联合用药的比例更高。随着临床用药品种的增多，药物间的相互作用和药品不良反应发生率也会明显增加[2]，因此，有必要对不合理的联合用药进行有效干预，控制单张处方用药个数。

本研究发现，二甲双胍在内分泌科门诊使用频率最高，达到24.77%，DDC值较小，位于第八位，且在联合用药方面，更多地被用做降糖药物联合治疗的基本用药，这也与《中国2型糖尿病防治指南》（2017版）及国际众多指南和共识推荐其作为一线治疗用药及联合用药中的基本用药相符[3]。α-糖苷酶抑制剂的使用频率及用药频度均仅次于双胍类，位居第二，此类药物主要通过延缓碳水化合物的吸收起到降糖作用，因此需要在进食开始时服用，主要适用于以碳水化合物为主食的患者，故比较适合我国人群服用[4]。其中阿卡波糖的DDDs值排名第二，DDC值排名第三，说明阿卡波糖的用药频率较高，但患者经济压力相对较大。伏格列波糖的DDC排序靠后，价格具有优势，但其DDDs排序明显低于阿卡波糖，此情况与国内总体用药形势一致[5]，可能与其属于医保药品部分自付有关。胰岛素注射液的使用频率排名第三，DDDs值排名第三，DDC值排名第二，在门诊降糖药物单独使用中使用频率最高，说明患者使用胰岛素频率较高，但经济压力较大。在糖尿病发病早期，患者胰岛β细胞功能通常是可逆的，一旦血糖长期控制不佳会导致胰岛β细胞凋亡，且不可逆。因此，早期控制血糖至关重要。近期有研究认为糖尿病患者应尽早使用胰岛素治疗，而不应用作口服降糖药治疗失败的替代疗法。本研究发现门诊对胰岛素的使用符合目前重视胰岛素糖尿病治疗的趋势。但由于其对患者经济压力较大，对于经济条件有限的患者，口服降糖药仍有着不可替代的作用。

DPP-4抑制剂为相对新型的口服降糖药，是我国指南推荐的二线用药。在本研究中使用频率及DDDs值均排名第三，但DDC值相对较高，说明门诊患者使用此类降糖药物频率较高，但患者经济负担相对较重，虽已被纳入医保，但可能需患者部分自付。该类药物目前已被国内外多项指南推荐为治疗2型糖尿病的重要药物，临床应用前景较好，有望成为糖尿病治疗的首要品种。达格列净为2017年在我国新上市的SGLT-2抑制剂，本研究发现其在临床使用频率较低，但DDC值排名第一，可能与其为新上市不久的新药有关，且该药尚未纳入医保，对于患者的经济压力较大。已有的临床研究均表明达格列净不仅能有效控制患者血糖，还能有效减重，改善患者的血压、血脂水平，对心脏具有一定的保护作用。后期该药若被纳入医保，将会有很好的应用前景。

本研究还发现调查期间的门诊患者中未使用GLP-1受体激动剂，可能由于此类药物需注射给药，对于门诊患者使用不方便有关。此外，对于磺脲类及非磺脲类促泌剂等其他几种口服降糖药的使用与其临床验证疗效良好，副作用小，限定日费用较低相符。

综上所述，门诊糖尿病患者常用降糖药物的品种较齐全，用药与相关指南一致，总体较为合理，但缺少重要药物GLP-1受体激动剂的临床应用。糖尿病的药物治疗强调个体化，临床药师可深度参与医疗活动，协助医师为糖尿病患者选择安全、经济、有效的治疗药物，以获得满意的治疗效果。