老年阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者血压和心电图改变的分析

解放军总医院京中医疗区政工部门诊部（100120）邹慧 吕宁 张丽萍

在临床上阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）主要是由于人体在睡眠时期呼吸道出现堵塞现象引发的骤停现象，在睡眠过程中容易出现鼾声。经常伴随症状主要有：白天患者感觉身体疲惫、乏力、想要睡觉、对人事物的记忆能力减弱等的综合征[1]。国外数据表明，成人OSAHS的患病率为2%～4%，对于许多全身性疾病而言属于独立危险因素[2]。老年人上呼吸道组织松弛等原因，OSAHS发病率高，而心血管疾病在老年人中发生率也较高，这些疾病常常同时或次序发生。更多研究[3]表明OSAHS患者相较于没有此病症的人群，其心血管疾病拥有更高的发病率与死亡率，对该类患者生活质量以及其存活时间产生严重的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入标准为60岁以上，自述有夜间打鼾症状的老年患者。截至2008年9月～2017年8月，实验中调查了住在解放军总医院西院的67名自述夜间打鼾的老年患者，调查对象年龄在60～94（73.88±12.32）岁，男性65名，女性2名，实验对象中排除肿瘤，血液系统、呼吸系统病变以及诸如脑血管病、心房纤颤等严重疾病，要求检测前十二小时禁饮酒精，茶和咖啡，禁服安眠药。

1.2 实验方法 利用诊断睡眠呼吸障碍的多导睡眠监测仪对该调查中的老年患者的睡眠质量及状态情况进行监视检测，调查诊断依照2003年阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的相关诊断及治疗指南(草案)。将实验的对象平均每小时的睡眠中呼吸暂停的次数和低通气的次数（apnea hypopnea index，AHI）当做区别的范本。AHI的数值的计算方式为（患者在睡眠形式状态下每小时呼吸暂停的次数+患者在睡眠状态形式下处于低通气状态的次数）/睡眠时间（h）。将对照组以及OSAHS组进行划分，AHI≤5次/h的对照组25人，AHI≤5～20次/h的轻度OSAHS组24人、AHI≤20～40次每小时的中度OSAHS组有13人、AHI≥40次/h的重度OSAHS组占实验中的15人。①使用24h动态血压检测仪监测动态血压(ABP)：患病者上午8:00就要开始将美国Suntech公司生产的血压计型号为ACCUT RACKERⅡ的动态血压监测仪佩戴在身上，第二天早晨8:00，将动态血压计取下。全天进行血压检查测量。日间监测频率（8:00～22:00）1次/20分钟，夜间监测频率（22:00～8:00）1次/小时。监查测量的数据结果有效的次数≥规定次数的80%即为实验的有效数据。②24h动态心电图（Holter）监测：患者上午8:00开始佩戴德国DELMAR公司型号为LIFECARD-12的动态心电图仪，次日8:00取下，共行24小时监测。收集的实验数据通过Impresario 3.05.0097分析系统实行人工与机器相对话的方式对数据进行剖释。

1.3 统计学方面相关处理 利用SPSS15.0系统软件把所有的最开始的实验结论数据进行统计学方向的剖析。计量实验数据的表示方式可用均数±标准差来实现，在研究实验结果的检查验证方面，两组实验通过t检验，多组的实验结果通过方差的方式分析检验，方差不齐或者是非正态分布则通过Kruskal-Wallis法秩和检验，通过spearman法进行相关性分析，统计学意义则按照P＜0.05为标准。

2 结果

2.1 一般情况及生化检验 研究显示阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征疾病年龄越大患病程度越为严重，进行对比具有统计学意义。而身体质量的指数BMI、经常用到的生化实验室检查指标各检查组中间没有特别明显的差别。结果见附表1。

2.2 动态血压监测结果 对照组与不同程度OSAHS组在24h平均舒张压(24hMDP)、日间平均舒张压(dMDP)、夜间平均舒张压（nMDP）、日间平均动脉压（dMAP）等方面差别均无统计学意义。重度OSAHS患者实验组与其他组相比较有显著升高（P＜0.05）的数值有24h患者平均血压中收缩压（24hMSP）、24h患者平均收缩压和舒张压之间的差（24hPP）、患者日平均收缩压（dMSP）、日间平均收缩压和舒张压的差值（dPP）、患者夜晚平均的动脉血压（nMSP）以及患者夜间平均脉压的差值（nPP）。和对照组做比较，无论患者病情呈轻度、中度还是重度状态，OSAHS组非杓形血管内壁压力患者的患病数量都呈显著上升趋势（P＜0.05）。结果见附表2，附表3。

附表1 一般情况及生化指标比较

附表2 动态血压各参数比较(mmHg)

附表3 24小时血压节律改变（例）

附表4 不同心律失常和异常ST-T的发生（例）

2.3 24小时平均收缩压与AHI做相关性分析 研究显示患者24小时内的平均血压值出现升高趋势，导致呼吸紊乱现象严重，r值为0.5653，差别具统计学意义（P＜0.05）。见附图。控制年龄因素后r＝0.474，P＝0.000。

2.4 24小时动态心电图结果 与实验对照组相比，心电图ST-T发生改变和出现各种类型心律失常在各OSAHS组均显著升高。见附表4。

3 讨论

血液在一个相对封闭的系统中循环，血液的循环运行需要血压的存在，人体各脏器的正常生理功能也需要血压来维持。24小时动态血压监测可连续、多次、自动测血压，不需要特殊操作，也避免人为干扰，不仅能获得24小时、白天、晚上的血压值，还可自动计算出血压均值，比率和血压变异情况等多项数据，给临床和科研都带来很大便利，是目前比较准确的检查手段。多项用流行病学的方法进行调查研究显示OSAHS与高血压病有明显的关系[4]，研究显示阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者存在高血压综合征现象。一项名字叫做威斯康辛睡眠研究的具有前瞻性的研究，参与这项研究的人进行了第一次睡眠监测后，研究团队在实验中进行了最少4年的追踪评估，实验调查结果发现，呼吸暂停低通气指数≥15的患者新发高血压风险提高了3倍。这种联系是独立于年龄、性别、体重指数和抗高血压药物治疗的[5]。

附图 24小时平均收缩压与AHl做相关性分析

本项调查研究结果明确了重度OSAHS患者血管内壁压力的平均收缩压、平均收缩压和舒张压的差值，无论是24小时或者是白天的和夜晚的都呈现较中度、轻度和对照实验组有明显的升高，而中度和轻度OSAHS实验组和对照实验组比升高比较也呈现出统计学的意义。Haas等在一项横断面研究睡眠心脏健康研究（SHHS）中调查了6120名参与者，结果发现在年轻OSAHS患者中舒张压的升高较明显，而老年人则收缩压的升高更显著[6]。这一结论和我们在本次实验研究中所得出的结论是相同的。本文研究对象为60岁以上夜间打鼾的老年患者，他们由于血管壁结构改变、僵硬度增加，血管的顺应性和弹性贮器的功能下降，血管内皮功能紊乱，颈动脉窦和主动脉弓压力感受器敏感性降低使得血管调节功能下降等因素的影响。而OSAHS的病理生理改变恰恰又进一步加剧了这种改变，例如反复觉醒引起的交感神经持续兴奋，间歇性缺氧引起的氧饱和度下降和高二氧化碳血症影响血管内皮功能，睡眠结构破坏引起的非特异性精神紧张机械作用以及化学感受器促进交感神经活动，提高人体血管活性物质的释放，引发外周血管出现收缩等。这些原因也致使笔者在实验研究中找出各个OSAHS组患者血管内壁压力的运动规律发生了变化。人体血压存在大致的规律性改变，称为血压的正常节律，有“双峰一谷”的现象，即上午8～10点和下午4～6点为血压的2个高峰，夜间睡眠时血压会下降10%～20%，为1个低谷，形成一个杓状曲线。然而晚上血液对血管的压力和白天比较会下降并且幅度不足10%称为非杓形血压。在研究结果中显示OSAHS组非杓形血管内壁压力的发生的数量明显比对照组高。非杓形血压的出现是高血压靶器官损伤和心血管事件发生的一个重要的危险因素，并易发生缺血性卒中和短暂性脑缺血发作。

而本研究中更是发现OSAHS影响老年人群的收缩压和脉压升高比舒张压的要大，以及持续交感兴奋和间歇性缺氧导致正常杓形曲线消失。在临床上高血压是多发的心血管疾病，导致患者的血管内壁的压力升高，对此疾病应该进行及时有效的控制，避免对身体造成严重的损伤。严重的情况下会诱发脑卒中、冠心病、心功能衰竭等疾病，这些疾病会给患者和家属带来心理上的痛苦以及经济上的损失。了解OSAHS引起难治性高血压并通过治疗OSAHS可以更好地平稳降压，维持血压昼夜节律，预防心血管意外的发生。

动态心电图作为便捷可携带的24小时小型血压仪器，用于检查监测患者24小时内或者是大于24小时的不间断的心电表现，是目前医院临床上经常使用的能够发现各种类型的心律失常和心肌缺血的对患者无机体伤害的检查测量方法。本次实验研究利用动态心电图检查发现和对照实验组做比较，患者心电图ST-T发生变化和出现各种不同类型心律失常在各OSAHS组均呈显著升高的趋势。研究显示老年阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者在夜间神经系统会出现失衡现象，导致人体出现缺氧症状，患有心肌疾病的患者疾病的严重程度会加重，这主要受到胸腔内压力变化、氧化应激反应等因素的影响。Alonso Fernandez[7]等的研究显示OSAHS患者发生心律失常和ST-T改变频率高于打鼾和对照组，且ST-T改变与交感神经张力和睡眠碎片有关，而OSAHS患者的大多数节律紊乱、睡眠碎片、夜间低氧血症和交感神经张力有关改变。同样，王永生[8]等观察发现在OSAS患者中缓慢型心律失常比快速型心律失常在临床上更多见，并且实验过程中探索发现的缓慢型心律失常大多是呼吸暂停低通气指数较高和（或）夜晚平均血氧饱和度更低的患者。这些实验数据都印证了应该多重视OSAHS患者心律失常的检验和治疗，避免发生心血管意外。