与神阙穴相关的中医护理技术干预混合痔术后便秘的系统评价和Meta分析

王琼芳, 赵非一, 徐 燕, 陆玮新

(上海杉达学院国际医学技术学院 护理系, 上海, 201209)

有调查显示，我国约5.2亿成人患有不同程度的肛肠疾病，患病率高达50.1%，且肛肠疾病患者中98.08%的人有痔疮症状[1]，混合痔约占痔疾病的65.90%[2]。混合痔是临床上常见的肛肠疾病，手术干预是最主要的治疗方式[3-4]，但术后极易引发肛缘水肿、疼痛、便秘、尿潴留、出血等各种并发症[4-6]，给患者的术后恢复造成消极影响[7]。其中，便秘是混合痔术后的常见并发症，由疼痛、饮食、心理、活动量少、药物等多因素引起[8]，患者常因术后创面疼痛而有意识地忍便不排，致使大便停留体内时间延长，水分减少，大便干结，进而导致或加重便秘，久之形成恶性循环，不利于创面的愈合及预后[8]，一定程度上加重了创面疼痛、水肿及出血等情况，影响治疗效果[8]。因此，有效的预防及缓解混合痔术后的便秘症状是改善混合痔预后的重点。近年来，虽在混合痔术后便秘的防治方面虽取得了一定进展，但目前仍未找到一种公认的既方便有效又安全可行的且可广泛应用于临床的治疗方法[9]。脐窝被认为是胚胎发育过程当中腹壁关闭最晚和最薄的地方[10]，其独特的解剖位置有利于药物的透皮吸收[11]，既可以避免口服途径给药对胃肠道的刺激和肝肾损害，也可以最大程度地保留药物的有效成分，更好地发挥临床疗效[12]。目前与神阙穴相关的中医护理技术已在临床广泛应用，主要有穴位贴敷、艾灸、中药湿敷、中药封包等中医护理技术，在处理混合痔术后并发症方面有着良好的效果[13]，常用来减轻局部疼痛、缓解尿潴留、改善便秘等作用[14]。本研究通过对相关文献进行荟萃分析，寻找最佳证据，总结与神阙穴相关的中医护理技术在预防或治疗混合痔术后便秘的疗效，从而为临床实践及常用中医护理技术的推广提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

采用计算机检索加手工检索的方式，检索时间从建库至2019年5月。以检索词“痔”“便秘”“神阙穴”“Hemorrhoids”“Constipation”“shenque acupoint”在中国知网数据库(CNKI)、万方数据库、维普中文科技期刊数据库(VIP)以及中国生物医学文献数据库、Pubmed数据库、Cochrane library、Web of Science、Elsevier Science Direct等数据库上进行检索。手工检索主要检索图书馆的纸质文献、会议文献、未公开发表的文献等灰色文献。

1.2 文献筛选标准

主要根据“PICOS”原则进行筛选。P为研究对象(Participates)，I为干预措施(Intervention)，C为对照措施(Comparison)，O为结局指标(Outcomes)，S 为研究类型(Study design)。

1.2.1 文献纳入标准： ①研究对象(P)：符合混合痔的诊断标准，即内痔以及对应位置的外痔血管丛两者间的彼此相融，依据《痔临床诊治指南(2006版)》中混合痔的诊断标准[15]。治疗性研究符合便秘的诊断标准，参照功能性便秘的罗马III诊断标准[16]。试验组和对照组在性别、年龄、病程等方面的基线资料具有可比性。②干预措施(I)：试验组主要采取神阙穴相关的中医护理技术进行干预，如穴位贴敷、中药湿热敷、艾灸、隔物灸等护理措施。③对照措施(C)：对照组主要采取常规护理，或者空白对照、安慰剂对照、药物干预、非药物干预等措施。④结局指标(O)：结局指标主要包括有效率、首次排便时间、肠鸣音恢复时间、排气恢复时间、中医症状积分、大便性状、排便顺畅程度、排便疼痛程度等指标。由于有效率的评价标准在各个研究中不尽相同，因此将治愈、显效、有效、好转均视为有效。⑤研究类型(S)及研究目的：选择随机对照试验或半随机对照试验。研究目的可以是预防混合痔术后便秘的发生，也可以治疗性研究。限定语言为中英文。

1.2.2 文献排除标准： ①排除非实验性研究，如综述类、指南类、经验总结类、观察性研究等；②排除重复发表、信息不全、数据不完整的研究；③排除结局指标的判定标准不明确的研究；④排除未报告基线可比、干预措施为非神阙穴相关的中医护理技术或联合干预的研究。

1.3 文献筛选与数据提取

文献的检索、筛选及数据提取过程均有2名研究员按照纳入和排除标准独立进行，并进行交叉核对，如遇到分歧则讨论解决或由第3位研究员进行协助解决。

1.4 方法学质量评估

由2名研究员按照Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 进行文献评价，主要包括随机序列的产生、分配隐藏、是否对研究对象及干预实施者采取盲法、是否对结果测评者采取盲法、结果数据的完整性与否、有无选择性报告、有无其他方面的偏倚等7个方面。将纳入文献的质量分A、B、C 3个等级，A级完全满足上述条件，发生偏倚的可能性小；B级部分满足上述条件，发生偏倚的可能性中等；C级完全不能满足这些条件，发生偏倚的可能性较高。如遇到分歧则讨论解决或由第3位研究员进行协助解决。

1.5 统计学方法

采用Cochrane协作网提供的RevMan5.3进行资料分析，采用I2检验或Q检验进行异质性分析。若I2≤50%，且P≥0.05，则表示各项研究具有同质性，采用固定效应模型进行Meta分析，反之则采用随机效应模型。二分类资料合并值采用比值比(OR值)或相对危险度(RR值)和95%可信区间(CI)表示，连续性资料合并值采用权重均数差(WMD)或标准化均数差(SMD)及95%CI表示。若异质性来源无法判断，则采用描述性分析，发表偏倚采用漏斗图进行分析。

2 结果

2.1 文献筛选结果

中文检索词以“混合痔”和“便秘”作为主题词，检索截止时间为2019年5月，共检索出1005篇中文文献，其中CNKI154篇，万方数据库418篇，VIP105篇，以及中国生物医学文献数据库328篇。英文检索词以“Hemorrhoids”“Constipation”为主题词，共检索出449篇英文文献，其中Pubmed 40篇、Cochrane library 5篇、Web of Science 359篇、Elsevier Science Direct 45篇。初步阅读文献标题及摘要等信息，用NoteExpress文献管理软件根据标题和摘要去除重复文献及明显不符合纳入排除标准的文献，然后对剩余文献进行全文精读，再次去除不符合纳入排除标准的文献，最终纳入的系统评价及Meta分析文献为4篇。文献筛选流程见图1。

2.2 纳入文献的一般特征

纳入文献的基本特征见表1。

2.3 纳入文献的质量评价

纳入文献的质量评价见表2。

图1 文献筛选流程

表1 纳入文献的基本特征

表2 纳入文献的质量评价

2.4 文献综合评述

纳入的4篇文献中有1篇[8]文献质量比较高，研究设计均为随机、对照研究，基线可比性较好，质量评价为A级。3篇文献[17-19]质量相对较低，基线可比性一般，质量评价为B级。共纳入388例患者，发表时间为2015年—2019年，其中2篇[8,18]评价了与神阙穴相关的中医护理技术对混合痔术后发生便秘的预防效果，2篇[17,19]评价了其治疗效果。试验组采用的干预措施主要为与神阙穴相关的中医护理技术，包括穴位贴敷、湿热敷、隔物灸等，对照措施主要为常规护理、安慰剂对照，其中2篇[8,19]涉及穴位贴敷的方法，1篇[17]涉及隔大黄灸，1篇[18]涉及湿热敷的方法。疗程为1～3 d。

2.5 Meta分析结果

2.5.1 有效率： 以临床有效率作为结局指标的共有2篇[8,19]文献，共纳入246例患者，试验组125例，其中111例有效；对照组121例，其中75例有效，异质性检验结果：P=0.84，I2=0；采用固定效应模型进行Meta分析，合并效应结果：合并效应量[OR=5.31，95%CI(2.67，10.55)，P<0.01]，差异具有统计学意义，表明试验组在预防或治疗混合痔术后便秘方面的有效率明显优于对照组，见图2。

图2 2组有效率比较的森林图

2.5.2 首次排便时间： 以首次排便时间作为结局指标的共有3篇[17-19]文献，共纳入228例患者，其中试验组111例、对照组117例，异质性检验结果：P=0.00001，I2=89%；采用随机效应模型进行Meta分析，合并效应结果：合并效应量[MD=-14.86，95%CI(-25.45，-4.28)，P<0.01]，差异具有统计学意义，菱形块位于中线左侧，表明试验组在混合痔术后的首次排便时间明显早于对照组，见图3。

图3 2组首次排便时间比较的森林图

2.5.3 首次排气时间： 以首次排气时间作为结局指标的共有2篇[18-19]文献，共纳入150例患者，其中试验组75例，对照组75例，异质性检验结果：P=0.002，I2=90%；采用随机效应模型进行Meta分析；合并效应结果：合并效应量[MD=-17.88，95%CI(-29.60，-6.16)，P<0.01]，差异具有统计学意义，菱形块位于中线左侧，表明试验组在混合痔术后的首次排气时间明显早于对照组，见图4。

图4 2组首次排气时间比较的森林图

2.5.4 肠鸣音恢复时间： 以肠鸣音恢复时间作为结局指标的共有2篇[18-19]文献，总共纳入150例患者，其中试验组75例，对照组75例，异质性检验结果：P=0.20，I2=39%；采用固定效应模型进行Meta分析，合并效应结果：合并效应量[MD=-12.67，95%CI(-14.59，-10.75)，P<0.01]，差异具有统计学意义，菱形块位于中线左侧，表明试验组在混合痔术后的肠鸣音恢复时间明显早于对照组，见图5。

图5 2组肠鸣音恢复时间比较的森林图

3 讨论

3.1 神阙穴相关的中医护理技术在预防或治疗混合痔术后便秘的疗效分析

研究最终纳入4篇文献，共计388名患者，2篇报道了有效率[OR=5.31，95%CI(2.67，10.55)，P<0.01]，3篇报道了首次排便时间[MD=-14.86，95%CI(-25.45，-4.28)，P<0.01]，2篇报道了首次排气时间[MD=-17.88，95%CI(-29.60，-6.16)，P<0.01]，2篇报道了首次肠鸣音恢复时间[MD=-12.67，95%CI(-14.59，-10.75)，P<0.01]。研究结果证实与神阙穴相关的中医护理技术在预防或治疗混合痔术后便秘方面是有效的。

3.2 纳入文献的不足之处

①纳入文献的质量参差不齐，有些文献随机方法不清楚，有些未实现分配隐藏及盲法，有些剔除和脱落标准未提及，有些随访及失访情况未提及；②本研究的干预措施主要涉及中医护理技术，因此纳入文献主要以中文为主，缺少英文文献；③结局指标的判断标准不统一：纳入的4篇文献中共包含8个结局指标，主要包括有效率、首次排便时间、排气恢复时间、肠鸣音恢复时间、中医症状积分、排便疼痛程度或评分、服药情况、护理满意度评价等指标；④疗程及结局指标的观测时间不统一，7项研究中疗程从1～7 d不等，结局指标的观测点不尽统一，有些研究未作详尽描述，这些都会可能使Meta分析的结果产生偏倚。

3.3 国内外关于预防或治疗混合痔术后便秘的研究进展

混合痔不仅在国内具有较高的发病率，在一些西方国家同样高发，美国每年约有400万的痔疮患者在门急诊就诊，大约20%～39%的人口受到影响[20]。混合痔的发病原因尚不清楚，自从20世纪70年代起，痔疮一直被认为是由于低纤维饮食和便秘引起的[20]。有研究[21]证实，痔疮与便秘之间具有显著相关性，痔疮严重程度较高的患者便秘程度增加，尤其是孕期女性[22]。同样有研究[21]表明，接受痔疮切除术的患者术后患功能性肠症状包括腹痛、腹胀、便秘等概率更高。因此便秘和痔疮可能互为因果，痔疮切除后便秘的防治仍然是一个重点问题，防止便秘能够有效预防痔疮复发。

目前国内外临床上防治便秘的方法有很多种，根据学科属性分为现代医学疗法和传统医学疗法。现代医学疗法防治术后便秘的方法主要是药物治疗，常用的药物主要有乳果糖、聚乙二醇4 000、开塞露等润滑剂，硫酸镁、番泻叶等泻剂，西沙比利等胃肠动力药物。这些药物主要是以增加肠道的润滑性或胃肠蠕动进而防治便秘的。但是长期使用泻剂，尤其是刺激性泻剂，造成胃肠黏膜神经的损害，降低肠道肌肉张力，反而导致严重便秘[8]。传统医学疗法主要有内治法和外治法。内治法主要包括口服中药汤剂和口服中成药，外治法主要包括中药灌肠、针灸、推拿、穴位按摩、耳针、穴位贴敷、中药熏洗、外敷、针刺、电针、穴位注射、栓剂纳肛、微波理疗、中药封包等治疗措施。与神阙穴相关的护理技术主要有穴位贴敷、穴位按摩、艾灸、中药湿敷、推拿、中药封包等，虽然在排便时间的改善上不如一些药物见效快，但其具有操作简单、副作用小、安全可靠、药物吸收利用率高、患者更容易信赖和接受等优势，值得临床推行与应用。

3.4 小结

文献筛选过程中发现，在预防或干预混合痔术后便秘的实验性研究中采取联合干预较多，采用中药口服干预便秘的研究较多，单独使用与神阙穴相关的护理技术干预便秘的研究较少，因此本研究纳入分析的文献数量不多。本次研究结果虽能证实与神阙穴相关的中医护理技术在预防或治疗混合痔术后便秘方面是有效的，但仍需更多设计严谨、大样本、高质量、多中心、干预方法单一且统一、结局指标判定标准统一的研究来进一步证实，从而为临床实践提供最佳证据。建议在今后的研究中应重视随机、对照及盲法原则的运用，加强研究设计的科学性和严谨性，在纳入研究对象时选取统一的诊断标准，选取合适的国内外认可且统一的疗效判定标准，在数据处理时建议既有单项指标也有综合指标的数据分析，加强对研究对象的随访观察以及不良反应发生率的监测，以更好地为临床决策者提供数据可靠且有价值的信息。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。