延续护理对神经根型颈椎病保守治疗患者的Meta分析

孙圆圆, 徐 霞， 王亚洁， 刘晓花, 何 琴， 李亚欣

(1.甘肃中医药大学, 甘肃 兰州, 730030;2.甘肃省中医院 临床教学部, 甘肃 兰州, 730050;3. 兰州大学临床医学院, 甘肃 兰州, 730030)

颈椎病是临床常见疾病之一[1]，可分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感型5种类型[2-4]，其中神经根型颈椎病在各型颈椎病中占比较高，约占60%～70%[5-7]。神经根型颈椎病是一种慢性退行性疾病，其发病率逐年上升。国外研究报道显示，神经根型颈椎病发病年龄降低到40岁[8]，且逐渐趋于年轻化，对人群健康和生活质量产生严重影响。延续护理使得为患者提供全面性、协调性、延续性、协作性护理服务成为可能，保证患者得到连续性的护理服务[9]。目前神经根型颈椎病出院后的照护有常规的出院护理，但效果不佳，因此有学者提出将延续护理运用到神经根型颈椎病康复中，是否能通过提高临床治疗效果、降低颈椎功能障碍程度来提高患者生活质量、降低再住院率尚存在争议。目前尚未有针对神经根型颈椎病运用延续护理的Meta分析，因此本研究对国内外已发表的神经根型颈椎病应用延续护理的随机对照试验(RCTs)进行Meta分析，系统评价延续护理对神经根型颈椎病患者生活质量改善状况，旨在为延续护理应用到神经根型颈椎病患者出院照护中提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准： ①研究类型：RCTs，语言种类限制为中、英文。②研究对象：纳入符合保守治疗的神经根型颈椎病患者，诊断标准符合1994年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》，年龄18～65岁。③干预措施：试验组给予延续护理措施，对照组给予常规护理措施。④结局指标：颈椎功能障碍指数评分(NDI)、颈椎病临床评价积分(CASCS)、临床治疗效果评价、护理满意度、自我效能管理总分、广泛性焦虑量表(GAD-7)、患者健康问卷(PHQ-9)、SF-36简明健康问卷、患者疼痛评分(VAS评分)、焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)。

1.1.2 排除标准： ①研究对象为非神经根型颈椎病患者；②非延续护理的文献；③重复发表的文献；④未设立对照组的自身对照研究或单纯描述性研究；⑤研究结局指标不明确或未公布结果的文献；⑥综述、个案报道等非临床研究的文献。⑦非中、英文文献。

1.2 文献检索策略

计算机检索The Cochrane Library、Embase、Web of Science、PubMed、Medline、CNKI、VIP、WanFang Data和CBM数据库，搜集神经根型颈椎病延续护理的RCTs，检索时限均为建库至2019年9月。检索采用主题词和自由词相结合的方式，并追溯纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。

中文检索词：神经根型颈椎病、神经根性颈椎病、项痹病、项强、颈项痛、(神经根型 OR颈椎病)、(神经根型 OR脊椎病)、延续护理、延续性医护、病人医护连续性、延续性护理、延续性照护、连续护理、持续性护理、连续性照护、延续性服务、延伸护理、持续照护、过渡期护理、延续服务、家庭护理、社区护理、出院后护理、出院护理。

英文检索词：nerve root type cervical spondylosis、cervical spondylotic radiculopathy、nerve root cervical spondylopathy、nerve root cervical spondylosis、nervous cervical type cervical spondylosis、cervical spondylopathy of the nerve root type、cervicalradiculopathy、cervical spondylotic radicular disease、nerve-root cervical spondylopathy、continous nursing、home nursing、continuing nursing、community care、continuity nursing、continuity of patient care、care continuity patient、continuum of care、continuity of care、extended care、continuing care、transitional care、continuation of the service。

1.3 文献筛选与资料提取

2名课题组研究者独立筛选文献、提取资料后交叉核对，如遇分歧讨论解决或交由第三名研究者协助判断。文献筛选时首先导入EndNote文献管理软件去除重复文献，其次阅读题目和摘要排除明显不相关的文献，最后阅读全文进一步排除不符合的文献。资料提取内容包括：①纳入研究的基本信息：包括研究题目、第一作者姓名、发表期刊、国家；②研究对象的基本特征：包括样本量、性别、年龄；③具体的延续护理措施及随访时间；④所关注的结局指标和结果测量数据；⑤结局指标来源。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价

纳入研究的偏倚风险评价采用Cochrane手册5.1.0版推荐的针对RCT偏倚风险评价工具进行评价：①随机序列生成是否正确；②分配隐藏是否正确；③受试者和干预提供者是否施盲；④结果评估者是否施盲；⑤结果数据的完整性；⑥是否存在选择性结果报告；⑦其他潜在的偏倚来源。由2名课题组研究者独立评价文献的偏倚风险，并交叉核对结果，如遇分歧，讨论解决。

1.5 统计学方法

采用RevMan5.3统计软件进行Meta分析，结局指标有二分类变量和连续性变量：①二分类变量，采用比值比(OR)为效应指标，各效应量均给出点估计值和95%CI；②连续性变量，采用加权均数差(MD)为效应指标，各效应量均给出点估计值和95%CI。纳入研究的异质性检验采用χ2检验进行分析(检验水准α=0.1)，并结合I2统计量进行评价。若异质性检验结果，P>0.1，I2<50%，则采用固定效应模型进行Meta分析；若P<0.1，50%≤I2<75%，采用随机效应模型进行Meta分析；若P<0.1，I2>75%则说明各研究结果间存在明显异质性，具有统计学意义，需要进一步做亚组分析异质性来源，在排除明显临床和方法学的异质性后，采用随机效应模型进行Meta分析。敏感性分析为依次剔除单个研究后，重新进行Meta分析，评估剔除后结果与原合并结果的差别。检验水准P=0.05。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

初检共获得相关文献690篇，经逐层筛选后，最终纳入7个研究[10-16]，包括528名受试者，文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入研究的基本特征

纳入研究的基本特征包括研究题目、第一作者姓名、国家、研究例数、年龄、性别、干预措施、结局指标，详见表1。

2.3 纳入研究的偏倚风险评价

2位课题组研究者独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果。RCTs偏倚风险评价采用Cochrane手册5.1.0推荐的RCT偏倚风险评估工具，详见表2。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的偏倚风险评价结果

2.4 Meta分析结果

2.4.1 颈椎功能障碍指数评分(NDI)： 共纳入4个研究[10-13]。固定效应模型Meta分析结果显示，延续护理组和常规护理组在颈椎功能障碍指数评分(NDI)差异具有统计学意义[MD=-4.95，95%CI(-5.90，-4.00)，P<0.001]。见图1。

图1 延续护理组和常规护理组NDI比较的Meta分析

2.4.2 临床治疗效果评价：共纳入2个研究[11-12]。固定效应模型Meta分析结果显示，延续护理组和常规护理组在临床治疗效果评价差异具有统计学意义[OR=11.07，95%CI(2.48，49.35)，P=0.002]，见图2。

2.4.3 颈椎病临床评价量表积分(CASCS)： 纳入2个研究[11,13]，在固定效应模型下I2=100%，说明2个研究间异质性较大，差异具有统计学意义，见图3。

图2 延续护理组和常规护理组临床护理效果评价的Meta分析

图3 延续护理和常规护理颈椎病临床评价量表(CASCS)的Meta分析

3 讨论

3.1 颈椎功能障碍指数评分

纳入的4个研究[10-13]资料具有同质性(异质性检验χ2=3.82，P=0.28，I2=21%)，因此在固定效应模型下，本研究结果表明，均差的合并效应量(MD合并)=-4.95，95%CI(-5.90，-4.00)。提示与常规护理组相比，延续护理组的神经根型颈椎病患者的颈椎功能障碍指数得分比常规护理要低(MD=-4.95)，即延续护理组颈椎功能障碍指数评分(NDI)下降的幅度更明显，差异具有统计学意义(P<0.01)，说明神经根型颈椎病功能障碍程度越轻，对日常的工作和生活的影响越小。NDI的评分包含2个维度10个项目，包括颈痛和相关的症状以及日常生活活动能力2个维度[17]，10个项目每项得分0～5分。纳入4个研究[10-13]中得到的Meta分析结果显示，在颈椎功能障碍指数评分方面延续护理运用于神经根型颈椎病患者较常规护理能更好地改善颈椎功能障碍的程度，提高患者的生活质量。

3.2 临床治疗效果评价

纳入的2个研究[11-12]资料具有同质性(异质性检验χ2<0.01，P=0.97，I2=0%)，因此合并效应量OR在固定效应模型下，得到的Meta分析结果显示，OR合并=11.07，95%CI(2.48，49.35)。与常规护理组相比，延续护理组在神经根型颈椎病患者的临床治疗效果要优于常规护理组(OR=11.07)，差异具有统计学意义(P<0.01)，即延续护理对神经根型颈椎病临床治疗效果起着积极的正向作用。

3.3 颈椎病临床评价量表积分(CASCS)

纳入2个研究[11,13]，在固定效应模型下I2=100%，说明2个研究间异质性较大，差异具有统计学意义(见图4)，对其进行讨论。2个研究的基线资料均可比(P>0.05)。杨瑾等[11]文献中延续护理组CASCS评分高于常规护理组，黄早早 2016文献中延续护理组CASCS积分低于常规护理组，详细阅读文献，并对存在的差异进行分析①随访时间：黄早早等[13]文献中随访时间为1年，考虑其异质性来源于随访时间的长短；②延续护理干预措施细节的实施和执行力度：黄早早等[13]研究中较详细地提出延续护理措施的细节，包括家庭方式、电话访视、网络访视、建立患者俱乐部4个维度，4个维度下又包含有延续护理的具体细节，但从RevMan 5.3统计软件最终提取的数据来看，延续护理组较常规护理组CASCS积分要低，这可能与延续护理干预措施细节的落实、实施以及执行力度不够，未得到护理人员和患者及其家属高度重视有关。

3.4 研究局限性

本研究仅纳入7个RCTs，样本量较小，且纳入文献人群的随机序列生成有差异。本文检索策略较完善，但不排除仍有符合标准的文献未被纳入，且符合纳入标准的文献均来自国内期刊数据库，无外文文献，不能排除语言偏倚，且需要考虑纳入文献质量偏低对Meta分析结果的影响。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。