认知行为疗法对临床护士负性情绪干预效果的Meta分析

王 芬, 钟文娟, 刘丽明, 任 华, 迟璐璐

(武汉轻工大学医学技术与护理学院, 湖北 武汉, 430023)

焦虑抑郁是护士常见的负性情绪，由于护理工作责任大、技术操作多、工作不规律，护士压力源多种多样, 易导致心理健康问题[1]。美国的两项调查显示，护士中抑郁的患病率为18%～35%，高于一般人群[2-3]。我国护士合并抑郁情绪检出率为42.5%[4]，明显高于正常人群15.1%～22.5%的抑郁发生率[5]。而抑郁焦虑等负性情绪不仅严重影响护士的身心健康和生活质量，还降低医疗服务质量，甚至会影响整个护理事业的发展[6-9]。认知行为疗法(CBT)是将认知技术和行为技术结合起来，通过认知重建和行为训练等技术改变个体的不良认知和行为模式，达到消除不良情绪和行为模式的一种结构化、短期的、针对性强的心理治疗方法[10-11]，在脑卒中[12]、孕妇妊娠糖尿病[13]患者人群都有良好的效果。既往研究已证实CBT可改善护士抑郁焦虑等负性情绪，但研究结果存在差异，同时缺乏关于CBT对护士的心理功能改善效果的系统评价。因此，本研究通过对相关研究成果进行Meta分析，为促进护理人员的身心健康提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准: (1)选取随机对照试验(RCTs)研究，文种限中、英文。(2)研究对象：已注册护士资格证的临床一线护理人员。(3)干预措施：试验组给予CBT或联合其它治疗。对照组给予常规治疗。本次研究对CBT的核心原则[14]进行定义：①研究对象将自己的症状与其不良情绪以及不合理的行为联系在一起；②重新评估研究对象目标症状相关的认知、信念；③基于认知行为的方式，如正念认知行为疗法、合理情绪疗法等均属于该方法；④个体治疗或团体治疗均可。(4)结局指标：主要结局指标为抑郁，次要结局指标为焦虑、压力等。

1.1.2 排除标准： ①非RCTs，包括病例报道、综述等；②重复发表的文献；③非临床一线的注册护士及非本单位工作人员，如护理部工作人员、进修护士等；④数据不完整且无法获得原始数据；⑤未提供CBT的具体措施或仅有心理干预而无行为干预；⑥所用的评定量表是自行设计。

1.2 检索策略

计算机检索中国知网(CNKI)、万方数据库(Wanfang Data)、维普数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)、PubMed、EMBase、Cochrane Library，检索时间为建库至2020年2月。中文检索词包括：认知行为治疗、认知疗法、行为疗法、认知行为疗法、护士、护理人员、负性情绪、抑郁、焦虑、压力；英文检索词包括：cognitive behavior therapy、cognitive therapy、cognitive psychotherapy、CBT、nurse、nursing staff、negative emotion、depression、anxiety、stress。检索方法：采用主题词结合自由词的方式，并采用“滚雪球”的方式对文章的参考文献进行追踪，以查找遗漏的文献。

1.3 文献筛选和资料提取

由2名研究员按照纳入与排除标准独立筛选文献，提取资料并交叉核对纳入文献的结果。如遇分歧，则通过讨论或咨询第3名研究员共同决定。资料提取的内容包括：第一作者、发表年份、研究对象、样本量、干预时间、干预措施和测量工具。

1.4 文献质量评价

根据Cochrane手册5.1.0 版评判标准[15]对纳入文献进行质量评价。该评价工具包括7个条目：随机序列的产生、分配隐藏、参与者的盲法、结果评价的盲法、结局数据的完整性、选择性报告研究结果、其它偏倚。每个条目若符合记1分，总分≥4分即认为文献质量较高[16]。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。①异质性检验：通过χ2检验确定纳入文献的异质性，当各研究结果间统计学同质性较好(P>0.1，I2<50%)时，采用固定效应模型进行Meta分析；如各研究间存在统计学异质性(P≤0.1，I2大于等于50%)，则分析其异质性来源，若无临床异质性，则采用随机效应模型进行分析。若存在明显临床异质性或无法判断异质性来源，则只进行描述性分析。②效应量合并：本研究的结局指标为连续性变量，且测量工具不同，分析结果则采用标准化均数差(SMD)作为合并统计量，所有分析均计算95%可信区间(95%CI)。P<0.05为差异有显著性。

图1 文献筛选流程图

2 结果

2.1 文献检索结果

初检出相关文献490篇，NoteExpress软件及人工剔除重复文献97篇，通过阅读文题和摘要后，筛选出33篇文献，进一步阅读全文，剔除非 RCT、研究设计不严谨或实验方法不吻合、结局指标不一致、数据不完整的文献，最终纳入13个RCT[17-29]，总样本量824例。文献筛选流程图和纳入研究的基本特征分别见图1和表1。

2.2 纳入文献的方法学评估

对纳入文献的质量方法学评估结果见图2。有9篇文献[17-21, 23-24, 28-29]总分≥4分，纳入文献质量较高，其中有1篇[19]不存在任何高风险。方法学评估各项条目的占比统计见图3。

表1 纳入文献的基本特征

类别：“+”达标、“-”未达标、“?”不清楚

图3 本研究文献方法学质量评估各项占比图

2.3 Meta分析结果

2.3.1 对护士负性情绪的影响： 8篇研究[17-24]均采用SCL-90量表对护士负性情绪的结果评价，显示研究间存在统计学异质性(P<0.001，I2=96%)，经敏感性分析进一步判断异质性来源，在剔除谢晓颖的文献后，采用固定效应模型(P=0.750，I2=0)进行Meta分析，结果显示接受CBT的护士负性情绪水平低于未接受CBT的护士，差异有统计学意义[SMD=-15.29，95%CI(-18.84，-11.74)，P<0.001]，见图4。

图4 CBT组与对照组干预后负性情绪结果比较

2.3.2 对护士抑郁情绪的影响： 6篇研究[21-27]关于CBT对护士抑郁情绪的结果评价，显示研究间存在统计学异质性(P=0.010，I2=65%)，经敏感性分析进一步判断异质性来源，在剔除谢国军的文献后，采用固定效应模型(P=0.750，I2=0)进行Meta分析，结果显示接受CBT的护士焦虑水平低于未接受CBT的护士，差异有统计学意义：[SMD=-1.06，95%CI(-1.32，-0.81)，P<0.001]，见图5。

图5 CBT组与对照组干预后抑郁情绪结果比较

2.3.3 对护士焦虑情绪的影响： 8篇研究[22-28]关于CBT对护士焦虑情绪的结果评价，显示研究间未存在统计学异质性(P=0.930，I2=0)，采用固定效应模型进行meta分析，结果显示接受CBT的护士焦虑水平低于未接受CBT的护士，差异有统计学意义：[SMD=-0.92，95%CI(-1.10，-0.74)，P<0.001]，见图6。

图6 CBT组与对照组干预后焦虑情绪结果比较

2.3.4 对护士压力情绪的影响： 3篇研究[19, 28-29]评价了CBT对护士工作压力的影响，合并后存在很强的异质性(P=0，I2=92%)，原因可能是样本量少且量表不一致，合并结果有统计学意义[SMD=-0.86, 95%CI(-1.15，-0.98),P<0.001]。

3 讨论

3.1 纳入文献的方法学质量

本研究纳入的13篇RCTs均对护士基线资料进行对比，差异无统计学意义；9篇文献[17-21, 23-24, 28-29]均达到了4分，其中1篇[19]无任何高风险，纳入文献总体质量较高。有2篇文献[26-27]并未交代使用随机分配方法,其余均有描述；13篇均未交代分配隐藏的方法；由于CBT干预实施双盲相对困难，仅有1篇文献[19]实施了双盲，所以盲法难以实施是本研究偏倚风险的来源之一；2篇文献[21, 25]存在失访，其中1篇[25]报道了失访原因；1篇文献[26]存在选择性报告结果；此外，同一结局指标下缺少足够的文献进行漏斗图分析，因此难以判断本研究纳入文献的发表偏倚。

3.2 CBT对护士负性情绪的效果分析

与工作有关的抑郁、焦虑是人们常有的负性情绪，这些情绪状态不但影响人的认知功能，也会给身心健康带来不利影响[30-31]。本研究结果提示CBT能够有效缓解临床护士的抑郁和焦虑的负性情绪；在压力情绪方面， CBT对临床护士压力情绪有积极效果，但由于文献量不足，结果可信度不高，提示仍需进一步的研究证实。

有研究认为网络CBT较传统的CBT，患者的依从性更高，更为经济有效[32]。本次Meta分析中采用互联网形式开展的CBT研究[25]也获得了不错的效果，与Kuribayashi等[33]的研究结果一致。基于网络的CBT对于临床护士的时间和空间要求较低，为了临床护士的身心健康和更好的工作，未来应进一步发展新型的、经济高效的CBT，将其广泛的融入护士的工作环境中，预防负性情绪的发生。

3.3 本研究的局限性

本研究仅纳入中文和英文文献，国外文献未被纳入，亦缺乏灰色文献，存在检索不全面的风险。本研究干预设计也存在差异，考虑到本研究特点可能很难采取有效措施实施双盲，因此导致的偏倚无法避免。纳入文献的评价指标和评估工具存在差异，因此未进行漏斗图描绘，可能存在发表偏倚。此外压力结局指标纳入的研究数和样本量较少。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。