心血管健康行为和相关因素对慢性肾脏病患者的影响

吕天洋 栾玲 张鸿睿 李艳博

130021 长春，吉林大学第一医院肾病科(吕天洋，张鸿睿，李艳博)；130031 长春，吉林大学第一医院二部骨科(栾玲)

近年来，由多种原因引起的慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)的发病率逐年上升，严重威胁人类的健康和生命，已成为全球性的公共健康问题。由于心脏和肾脏是机体的两大重要循环代谢器官，因此二者相互依存和影响[1-2]，CKD可影响心脏功能[3]，而心血管疾病(cardiovascular diseases，CVD)是CKD患者最常见和最严重的并发症，也是CKD患者死亡的主要原因[4]，因此，对CKD患者发生CVD影响因素的预防至关重要。为实现到2020年美国人心血管健康改善20%、心血管疾病及卒中病死率下降20%的总目标，2010年美国心脏协会提出了理想心血管健康(cardiovascular health，CVH)行为和因素的概念[5]，帮助CVD等慢性病患者形成健康的行为意识，以有效预防和控制相关并发症的发生，从而降低患者的病死率。本研究通过分析426例确诊的CKD患者的影响因素，探讨CVH行为和相关因素对CKD患者病情的影响，为控制CKD的发展、早期预防CVD并发症的发生提供参考依据。

资料与方法

一、研究对象

参照改善全球肾脏病预后组织2012年发布的《慢性肾脏病评估与管理临床实践指南》[6]中相关标准，选取2017年1月至2018年6月在吉林大学第一医院首次确诊的CKD患者作为本次研究对象。入选标准：(1)首次确诊为CKD；(2)各种原因引起的肾脏结构和功能异常≥3个月，包括估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)正常和不正常的病理损害、血液或尿液成分异常，影像学检查异常；或不明原因的eGFR下降[<60 mL·min-1·(1.73 m2)-1]超过3个月；(3)年龄为18～85岁；(4)无精神疾患，认知功能、阅读能力正常，可独立完成相关问卷；(5)自愿参加本项研究，并签署知情同意书。排除标准：(1)患有肺部感染、慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞、先天性心脏病、冠心病等严重心、肺疾病者；(2)患有恶性肿瘤及免疫相关肾损害者；(3)曾接受过1个月以上的透析治疗者；(4)器官或骨髓移植者；(5)于6个月内接受过免疫抑制剂治疗者。本研究经过本院伦理委员会批准(伦理批件号：2018-447)。

二、方法

1.一般资料的收集 由经过培训的专业医务人员采用同一的指导用语，指导每位入选患者填写一般资料调查表(内容包括入选患者年龄、性别、婚姻状况、文化程度、工作情况、吸烟史、既往CVD病史等信息)和CVH行为调查表(表1)。

表1 慢性肾脏病患者理想心血管健康行为调查表评价标准

2.实验室检测指标的采集 抽取每位入选患者入院后次日清晨禁食12 h状态下的静脉血4 mL，用于患者血清中总胆固醇和血糖量的常规检测；采血5 min后，测量每位入选患者坐式状态下的右臂血压，连续测量3次，每次间隔15 min，取3次的平均值；按MDRD公式计算出eGFR[mL·min-1·(1.73 m2)-1]=186×[血肌酐(mg/dL)]-1.154×[年龄(岁)]-0.203×0.742(女性)×1.233(中国人修正)，并根据eGFR水平和参考《慢性肾脏病评估与管理临床实践指南》[6]中的相关标准，对入选的患者进行CKD分期。

三、统计学方法

结 果

一、基本情况

本研究共筛选439例CKD患者，排除7例资料不全、5例严重心脏疾病、1例严重肺部疾病后，最后纳入有效CKD患者为426例。其中，男245例(57.51%)、女181例(42.49%)；年龄(51.0±11.5)岁，年龄范围18～83岁；CKD 2期214例(50.23%)、CKD 3期73例(17.14%)、CKD 4期139例(32.63%)。

二、CKD患者影响因素的单因素分析结果

结果显示，年龄、体重、婚姻状况、体育活动、健康饮食和血压情况均为CKD患者病情的影响因素，在不同分期CKD患者中差异有统计学意义(P<0.05)。(表2)

表2 CKD患者影响因素的单因素分析结果

三、CKD患者影响因素的多因素分析结果

以CKD分期为因变量(赋值：1=2期，2=3期，3=4期)，以患者年龄、体重、婚姻状况、体育活动、健康饮食、血压情况为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，体重、体育活动、健康饮食和血压情况为CKD患者的独立危险因素，见表3。

表3 CKD患者影响因素的多因素Logistic分析结果

讨 论

CVH概念中包括不吸烟、体质量指数<25 kg/m2、体育运动、健康饮食4个健康行为和非药物治疗情况下3项健康因素：(1)总胆固醇<2 g/L；(2)血压：收缩压<120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、舒张压<80 mmHg；(3)空腹血糖<1 g/L[5]。

本研究分析结果显示，年龄、体重、婚姻状况、体育活动、健康饮食及血压情况均为CKD患者病情的影响因素；除了体重，CVH概念中的体育活动、健康饮食和血压情况均为CKD患者的独立危险因素，表明理想心血管健康行为对CKD的发展起着重要的影响。

有文献报道，缺乏体育锻炼是肾病患者健康生存质量低下、合并症增多和死亡的危险因素，规律性的体育活动则有助于改善CKD患者心血管功能、神经肌肉功能及认知功能[7-8]。本次研究中的426例CKD患者中理想体育活动患者仅占总人数的17%，大多数患者均缺少理想的体育活动，不清楚理想的体育活动对CKD益处。因此，今后我们在临床上应加强对CKD患者进行理想体育活动的教育和引导，提高其对理想体育活动的认识，遵循美国肾脏病基金会制定的CKD临床实践指南[9]中的相关标准，每周进行5次、每次至少30 min的中等强度的体育活动。

相关的研究显示，健康饮食和减少热量的摄入与控制CKD的发展、预防并发症的发生密切相关[10-11]。长期的高盐、高蛋白、高脂肪饮食不但会加重肾脏的负担，而且会影响CKD患者的病情发展和预后。虽然本研究中理想健康饮食的CKD患者占比达25.8%，但仍有大部分患者的健康饮食未达到理想水平，在CKD 4期患者占比较高。因此，应告诫CKD患者控制盐的摄入，减少饮食中蛋白和脂肪，多食新鲜蔬菜和水果，采取健康饮食，以有效控制CKD病情的发展，降低并发症和病死率。

早年的一项健康营养普查(1999～2006年)发现，高血压前期和高血压者CKD的发生率分别为22.0%、27.5%[12]，明显高于正常血压人群(13.4%)。肾脏是调节机体血压的重要器官，CKD是导致继发性高血压的重要病因[13]；反之，高血压可引起肾脏的损害，加重原有肾脏病变程度，促进CKD的发展[14-15]。本研究中，血压是影响CKD患者病情的独立危险因素，进一步表明血压与CKD的密切关系。因此，应对CKD患者进行综合治疗，有效控制患者的血压，使其达到CVH规定的标准[5]，以延缓CKD的发展。

体质量指数是基于体重和身高计算出的一个指标，是国际上常用衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。体质量指数作为本研究心血管健康行为中的一项指标，但结果显示其并不是影响CKD分期的直接影响因素，而与其相关的体重却是影响CKD患者病情的独立危险因素，显示体重相对较大的CKD患者病情进展相对较缓，与Ricardo等[16]的研究结果(当体质量指数≥25 kg/m2时，CKD进展风险、心血管事件及其死亡风险降低)相同，其具体原因我们将在后续的研究中制定一个相应的研究方案，进行进一步的探讨。

一些研究证实吸烟为CKD进展的危险因素[9，16-17]，但本研究结果未显示吸烟与CKD相关，其原因可能与本研究中吸烟的CKD样本量少有关，因此我们将在下一步的研究中扩大相关的样本量，注意观察吸烟对CKD的影响。

本文研究结果不但为CKD患者的临床治疗提供了相关的参考依据，且有助于CKD患者对该病危险因素的日常预防，但因样本量少，可能结果存在偏倚，因此我们将在本研究结果基础上扩大有效的样本量，继续进行相关的研究。