3例儿童Xp11.2易位TFE3基因融合相关性肾癌CT表现及文献复习

马秋红 金 科 向永华 李 理

Xp11.2易位TFE3基因融合相关性肾癌简称Xp11.2易位性肾癌，是肾癌的一种少见亚型，2004年首次于世界卫生组织肾癌病理组织学分类中出现，2016年被纳入家族性MiT易位性肾细胞癌[1]。Xp11.2易位性肾癌较罕见，主要发生于儿童和青少年，成人中女性多于男性，儿童患者中男女性差别不大，儿童肾癌中约1/3为Xp11.2易位性肾癌[2，3]。本研究回顾性分析湖南省儿童医院2011年1月至2019年6月经手术病理确诊的3例儿童Xp11.2易位性肾癌CT表现，并结合相关文献进行分析，探讨CT对该病的诊断价值及鉴别诊断，以提高诊断的准确性。

材料与方法

一、一般资料

收集2011年1月至2019年6月湖南省儿童医院经手术病理确诊的3例Xp11.2易位TFE3基因融合相关性肾癌患儿临床资料，其中男童2例，女童1例，年龄分别为2岁1个月、9岁8个月、2岁9个月。临床表现：2例出现无痛性血尿，1例腰部及腹部疼痛。3例均行根治性手术治疗，完整切除病灶后病理证实为Xp11.2易位TFE3基因融合相关性肾癌。

二、 CT检查

采用飞利浦64排Brilliance双螺旋CT扫描仪，扫描范围从膈顶至盆腔膀胱水平，行肾脏多期动态增强扫描。扫描参数：管电压120 kV，管电流80～100 mA，层厚层间距5 mm，螺距1.5。动态增强扫描时自肘静脉经高压注射器注射非离子碘对比剂碘海醇(300 mg I/mL)，1.0～1.5 mL/kg，流速为0.5～2.0 mL/s。利用系统重建软件行冠矢状位图像重建。

三、图像分析

由两名经验丰富的儿童腹部专业放射科医师共同阅片，当诊断意见不一致时，由两名医师协商决定。重点观察病灶的部位(右肾、左肾或双肾)、大小(最大横截面测量)、形态(类圆形或不规则形)、钙化(CT值>130 HU)、出血(CT值50～60 HU)、囊变坏死(CT值0～20 HU)、强化程度方式(皮髓质期强化较平扫CT值增加10～20 HU为轻度强化，增加21～40 HU为中度强化，>40 HU为明显强化)以及转移情况等。

四、病理检查

肉眼观察：肿瘤切面多呈灰白、灰褐色，质软，局部可见出血、坏死、囊变等。部分肿瘤与肾实质边界欠清晰。镜下：肿瘤细胞胞质丰富，大部分为胞浆透亮癌细胞，部分为嗜酸性颗粒状胞浆，肿瘤细胞排列呈实性巢状、乳突状和假乳突状，核仁大且明显，瘤巢区域见砂砾体，伴出血坏死。免疫组化：TFE3(2+)、Ki-67(5%+)、Vim(3+)、CK(区域+)、INI-1(3+)均阳性。1例EMA(灶+)，1例CEA(灶+)，1例CD10(3+)，2例CyclinD1(2+)(图1)。

五、文献检索

通过检索万方、CNKI、迈特思创、Pubmed数据库，检索关键词：Xp11.2易位TFE3基因融合相关性肾癌(renal cell carcinoma associated with Xp11.2 translocation/TFE3gene fusion)。剔除成人(>18岁)病例及无法获得临床、影像学资料的儿童病例，共检索出16例。

结 果

一、本研究及文献病例CT表现

19例均为单发病灶，其中右肾10例，左肾9例，19个病灶大小不等，最大横径为2.1～17.2 cm，平均5.7 cm。4例位于肾髓质内，14例位于肾皮髓质内，1例位于皮质。12例呈类圆形，7例呈不规则形，部分可见分叶。CT平扫8例呈稍高密度(8/15，53.3%)，7例呈等低密度(7/15，46.7%)；12例出现钙化(12/19，63.2%)；10例合并出血(10/19，52.6%)；16例出现囊变坏死(16/19，84.2%)。4例MRI检查示T1WI及T2WI均呈不均匀信号，1例中度不均匀持续强化，1例明显不均匀持续强化。CT动态增强扫描示病灶强化不均匀，6例轻度强化，4例中度强化，6例明显强化。肿瘤实性部分各期强化程度均低于正常肾皮质，6例肿瘤实性部分皮髓质期及延迟期呈渐进式持续强化(6/16，37.5%)，8例肿瘤实性部分皮质期强化高于髓质期，延迟期强化稍低于髓质期，强化程度呈逐渐减低趋势(8/16，50.0%)；2例各期强化无明显变化(2/16，12.5%)(图2～图4)。13例见完整或不完整“假包膜征”(13/19，68.4%)。10例出现腹膜后及腹主动脉旁淋巴结转移(10/19，52.6%)，部分淋巴结可见钙化，1例肝脏受累，1例颈部淋巴结转移，4例腔静脉受累，1例2个月后子宫转移，1例死亡(表1)。

表1 截至2019年11月文献报道的儿童Xp11.2易位性肾癌影像学表现Table 1 Computed tomography manifestations of pediatric Xp11.2 translocation RCC reported in literature up until November 2019文献来源例数性别年龄部位形态钙化出血坏死囊变CT表现平扫增强MRI表现淋巴转移随访1本研究1男2岁1个月左肾髓质不规则-+-稍高密度明显不均匀强化-+11个月2本研究1男9岁8个月左肾皮质类圆形--+等低密度明显不均匀强化---3本研究1女2岁9个月左肾髓质类圆形++-稍高密度明显不均匀强化-+7个月4Koo等[4]1女17岁左肾皮髓质类圆形+-+等低密度明显不均匀强化-+69个月1女8岁右肾皮髓质类圆形+++-明显不均匀强化-+31个月5He等[5]1男9岁左肾皮髓质类圆形-++稍高密度轻度持续强化---1女15岁右肾皮髓质不规则+-+等低密度明显不均匀持续强化-+-6 Liu等[6]1女15岁左肾皮髓质不规则-++--信号不均匀+-7Kato等[7]1男18岁右肾皮髓质类圆形-++稍高密度轻度持续强化信号不均匀--8Wang W等[8]1女15岁左肾皮髓质不规则-++--信号不均匀,中度持续强化+腔静脉、肝脏受累死亡1男13岁左肾皮髓质不规则+++--信号不均匀,明显持续强化+腔静脉、颈部受累2个月后子宫转移1男16岁右肾皮髓质类圆形+-+稍高密度中度持续强化-+腔静脉受累-9张雪等[9]1男12岁右肾髓质类圆形+++稍高密度中度不均匀强化---10魏维等[10]1男16岁右肾皮髓质类圆形+--等低密度中度不均匀强化--36个月11尼玛等[11]1男11岁右肾皮髓质不规则+-+稍高密度轻度不均匀强化-+腔静脉受累-12杜昕等[12]1女3岁右肾皮髓质类圆形+++稍高密度轻度持续强化---1女12岁右肾皮髓质不规则+-+等低密度中度持续强化---13于洋等[13]1男13岁左肾皮髓质类圆形+-+等低密度轻度不均匀强化---1男10岁右肾髓质类圆形--+等低密度轻度不均匀强化--- 注 -:文章中无具体相关内容或无合并相关信息

讨 论

一、流行病学及临床特点

临床上Xp11.2易位性肾癌非常罕见，本病主要发生于儿童和年轻女性，而其他常见类型肾癌主要发生于成年人[14]。有研究者发现该病的发生可能与儿童时期化疗史有关，但本研究病例均无化疗史，检索文献中有1例因淋巴瘤化疗时发现右肾占位[4，15]。该病临床表现无特异性，可表现为肉眼无痛性血尿、腰痛、腹部肿块等，部分为偶然发现，本组病例中有4例患儿出现无痛性血尿，8例表现为腰痛及腹痛，4例触及腹部包块，1例尿失禁，1例因病毒性脑炎住院、1例因肺炎住院，与文献报道相符[16]。

二、CT表现及特征

①形态及部位：儿童Xp11.2易位TFE3基因融合相关性肾癌多起源于肾髓质，多为类圆形或不规则形，瘤体大时突破包膜向外生长，边界尚清晰，即“假包膜征”[17]。瘤体较大时可压迫邻近血管。4例病变中心位于髓质内，14例位于皮髓质，1例位于皮质。②密度：Xp11.2易位性肾癌平扫时多呈稍高密度影，此征象可作为诊断Xp11.2易位性肾癌的重要诊断依据之一。这可能是因为肿瘤内含丰富蛋白或伴有出血、含铁血黄素沉积。本组病例中有8例平扫密度稍高(8/15,53.3%)，与文献报道相符[18]。7例呈等低密度影。③钙化：Koo等[4]报道肿瘤中心及周边点状、斑片状钙化灶可提示Xp11.2易位性肾癌，钙化形态可表现为沙粒状、弧形蛋壳样及星芒样等多种形式，其钙化率高于其它亚型肾癌[19]。另有文献报道当儿童或青少年患肾脏肿瘤，平扫瘤体呈稍高密度影且出现钙化灶时，应高度怀疑Xp11.2易位性肾癌。本文中共有12例出现不同形态钙化灶(12/19，63.2%)，此征象与文献报道一致[5]。④囊变与坏死：瘤体体积较大时易出现囊变、坏死，瘤体较小时囊变、坏死少见。本组囊变坏死较多见，其中有16例出现囊变坏死(16/19，84.2%)，笔者分析可能是由于Xp11.2易位性肾癌轻中度血供较多见，瘤内更易出现坏死，此征象与国内外文献报道相符[20，21]。⑤强化方式：增强扫描示实性部分均呈不均匀强化，实性部分各期强化程度均较正常肾皮质低，其中轻中度强化10例，明显强化6例。本文中动态增强扫描肿瘤强化方式主要有三类：第一，6例肿瘤实性部分皮髓质期及延迟期呈渐进式持续强化(6/16，37.5%)[15，18]；与卢伟光等[22]报道的“快进慢出”、渐进式强化方式相符。第二，8例肿瘤实性部分皮质期强化高于髓质期，延迟期强化稍低于髓质期，强化程度呈逐渐减低趋势(8/16，50.0%)，与张旭婷等[23]、Chen等[24]报道的强化方式类似，本院3例肿瘤均属于此类型强化方式；第三，2例动态增强各期强化无明显变化(2/16，12.5%)[10,13]。有文献报道囊实性肿块不均匀强化，呈结节状、分隔样强化[25]。笔者分析儿童Xp11.2易位性肾癌强化方式多样，但以轻中度强化为主，主要原因可能与肿瘤内轻中度供血模式、肿瘤细胞的成分及排列有关，此外可能还与CT检查仪器及参数有关。延迟期肿瘤边界清晰、呈“假包膜征”改变，此征象可作为诊断Xp11.2易位性肾癌的又一重要诊断依据。本文中有13例出现该征象(13/19，68.4%)，与文献报道一致[26]。⑥MRI表现：检索文献中有4例肿瘤MRI信号不均匀，T1WI呈不均匀稍高信号，T2WI呈不均匀稍低信号，提示瘤体内出血，可能与含铁血黄素沉积有关，增强呈不均匀渐进式持续性强化改变[6-8]。⑦转移情况：Xp11.2易位性肾癌易出现转移，以淋巴结转移多见，预后较差，当儿童或年轻女性肾脏肿瘤出现转移时可提示该病[6，8]。本组病例中10例出现腹膜后腹主动脉旁淋巴结转移，并部分淋巴结钙化，1例肝脏受累，1例出现颈部淋巴结转移，4例出现腔静脉癌栓，当有癌栓形成时则提示预后较差，1例随访2个月后出现子宫转移，1例死亡[27，28]。

三、鉴别诊断

儿童Xp11.2易位性肾癌主要需要与以下肿瘤鉴别： ①肾母细胞瘤：其是儿童肾脏最常见的肿瘤。影像学上儿童Xp11.2易位性肾癌与肾母细胞瘤难以鉴别，最终依靠病理检查来鉴别。前者发病年龄一般较后者大，前者常因血尿发现，后者常因触及包块而发现。平扫时前者密度稍高，且钙化更常见，动态增强各期强化程度均低于肾皮质，高于肾髓质，呈渐进式持续强化或延迟期强化程度稍减低，强化程度一般高于肾母细胞瘤。②乳头状肾细胞癌：儿童中极少见，为乏血供肿瘤，增强各期强化程度均低于正常肾皮质，强化程度低于Xp11.2易位性肾癌[29]。③肾透明细胞肉瘤：比较罕见，2岁为发病高峰期，易发生骨转移。液化坏死范围更大、更常见，血供丰富，实性部分强化明显，呈云絮状、虎斑样改变[30]。④肾横纹肌样瘤：为高度恶性肿瘤，较早发生转移。肿瘤主要位于肾中心且易累及肾门，呈膨胀性生长，包膜下积液，呈分叶状改变，常伴有颅内肿瘤。

综上，儿童Xp11.2易位性肾癌临床上罕见，若儿童肾脏肿瘤主要位于皮髓质内，平扫密度稍高，钙化多见且形态多样，有出血性坏死囊变，增强呈轻中度不均匀强化，且各期强化程度均低于肾皮质，高于肾髓质，呈渐进式持续性强化或延迟期强化程度稍减低趋势，出现淋巴结转移，应考虑Xp11.2易位TFE3基因融合相关性肾癌的可能。