后巩膜加固术在超长眼轴黄斑裂孔性视网膜脱离手术中的应用

乔 岗，邹强性，何春梅，雷先明，张小娟，董万江，廖文勇，陈冬斌

0 引言

病理性近视黄斑裂孔性视网膜脱离目前主流手术方式为玻璃体切除手术(PPV)、黄斑内界膜剥除联合眼内填充[1]。由于病理性近视往往具有眼轴长、合并视网膜脉络膜萎缩、后巩膜葡萄肿、玻璃体黏附紧密、周边视网膜异常等特点，手术难度较普通黄斑裂孔手术大大增加，手术成功几率往往不高[2]。在常规手术的基础上联合后巩膜加固术(PSR)可以提高手术效果，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象2017-06/2019-06纳入眼轴≥29mm的超长眼轴黄斑裂孔性视网膜脱离患者46例46眼。其中男21例，女25例，平均年龄45±7.3岁，随机分组为A组23例23眼，B组23例23眼，两组术前各项指标差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。所有受试者均顺利完成手术治疗和1a随访，无失访者。所有患者均签署知情同意书，试验方案获得绵阳万江眼科医院医学伦理委员会批准，遵循《赫尔辛基宣言》。

1.1.1 纳入标准采用光学生物测量眼轴≥29mm，经光学相干断层扫描(OCT)和广角眼底照相检查(SLO)明确为病理性近视黄斑裂孔性视网膜脱离的患者。

1.1.2 排除标准合并晶状体脱位或严重白内障需做联合手术者；已行其他手术方式者；合并其他手术禁忌证者。

1.2 方法

1.2.1 治疗流程采用随机数字法将符合纳入标准的受试者分为两组，各组采用对应的手术方式：A组PSR+PPV(硅油填充)，B组单纯PPV(硅油填充)。所有手术均由第一作者完成。

1.2.2 手术方法

1.2.2.1后巩膜加固术后巩膜加固术[3]：做5∶00～10∶00位颞下方结膜切口，分离下直肌和外直肌，置牵引缝线。分离下斜肌，黄斑拉钩辅助下将生物补片(牛心包补片)60mm×6mm平铺于下斜肌、外直肌及下直肌下，其两止端用8-0可吸收缝线缝至外直肌及下直肌旁巩膜表面；重点查看心包补片条是否放置平伏；8-0可吸收缝线连续缝合球结膜切口，见术中截图(图1)。

1.2.2.2玻璃体切除手术采用25G玻璃体切除系统，行经睫状体扁平部标准三通道玻璃体切除术，术中彻底切除干净玻璃体皮质(可借助曲安奈德颗粒染色)，采用吲哚菁绿黄斑区染色后行黄斑区内界膜撕除，气液交换后注入硅油，若合并周边视网膜裂孔或变性区则同期采用眼内激光封闭。

2 结果

图1 后巩膜加固术(左眼)：手术视频截图显示心包补片放置于下斜肌下的步骤。

两组治疗后平均最佳矫正视力(BCVA)均较术前改善，A组由1.61±0.02提升为0.85±0.22(t=10.36，P<0.01)，B组由1.59±0.04提升为1.08±0.16(t=7.92，P<0.01)，其中A组改善幅度大于B组(t=-2.38，P=0.03)。两组术前术后眼轴没有明显改变(P>0.05)。A组一次手术黄斑裂孔愈合率为91%(21/23)，取油前再手术率4%(1/23)，取油后无再脱离患者，1a随访期内所有患者均取出了硅油。B组一次手术黄斑裂孔愈合率为65%(15/23)，取油前再手术率35%(8/23)，取油后再脱离比例26%(6/23),1a随访期内取出硅油比例74%(17/23)，见表2。

3 讨论

病理性近视黄斑裂孔性视网膜脱离严重影响患者视功能，如果治疗不及时，继发失明和眼球萎缩的几率极高。该疾病主要依靠手术治疗。病理性近视性黄斑裂孔手术难度大，并且容易复发，预后差，是眼科医生的挑战[4]。虽然目前临床治疗的手术方式很多，但总体疗效较差或难以推广。标准的手术方式为：玻璃体切除+黄斑区内界膜撕除+眼内填充，不同国家和地区文献报道成功率为60%～85%[5]。

基于常规手术成功率不高的现状，学者们做了大量的手术技术改进和创新。改进有两方面：(1)玻璃体切除术中的技术改进，主要集中在内界膜的处理方法和黄斑裂孔的闭合技术上[6]，包括：内界膜填塞、内界膜翻转遮盖、黄斑裂孔边缘按摩、黄斑裂孔自体血/自体血小板覆盖、黄斑裂孔自体(异体)晶状体囊膜填塞、自体视网膜移植片填塞等。(2)黄斑兜带(垫压)这种“外路”手术方式的基础上进行创新，比如后巩膜缩短手术，也取得了较好的效果[7]。尽管这些手术技术的改进提高了黄斑裂孔术后的愈合率，但仍然有各自的缺点。

文献报道内界膜填塞、内界膜翻转遮盖等内界膜相关技术改进可以提高黄斑裂孔的愈合率，但存在对手术者技巧要求高、学习曲线长的缺点[8]。黄斑裂孔边缘按摩、黄斑裂孔表面自体血覆盖等仅能起到辅助黄斑裂孔愈合的作用，对总体的临床效果没有本质的提高[9]。

自体(异体)晶状体囊膜填塞、自体视网膜移植片填塞等技术多用于复发性的、难治性的黄斑裂孔手术[10]。因为这些患者经过一次或多次手术，黄斑区没有多余的内界膜提供，只好采用这种权宜之计。比如自体视网膜移植需要在周边视网膜切下一块视网膜组织，这种操作本身就会对视网膜造成新的伤害。并且这两种手术方式同样对手术者的技巧要求极高，难以大范围推广。

表1 两组患者手术眼基线情况

表2 各组患者手术后随访情况

后巩膜缩短手术采用单一的手术方式就取得了良好的手术效果，前景让人期待。但手术需要使用一种关键的材料，即京尼平交联后的异体巩膜[11-12]。这种巩膜材质和性能都发生了变化，具有更好的张力并且不容易降解，弥补了传统的异体巩膜的缺陷，从而保证了巩膜缩短手术所需的张力，使得临床效果提升。但是由于异体巩膜的紧缺，同样使得该技术无法大范围推广。并且巩膜缩短造成的黄斑区的顶压效果是否会加重脉络膜的缺血还有待临床观察[13-14]。

本研究团队沿用的是“内外联合”的思路，即PSR联合常规PPV手术来提升手术效果。手术设计的原则在于不增加手术难度和学习曲线、不增加潜在医源性损害，不需要特别匮乏的材料。该方案可能的优点在于：(1)标准的PPV手术已经切除玻璃体、剥除黄斑区内界膜解除了导致黄斑裂孔发生的主要原因即来自内部的切线张力。(2)由于大多数患者合并后巩膜葡萄肿及黄斑区脉络膜视网膜萎缩，还存在外部轴向上的张力和缺乏对黄斑裂孔的黏附愈合能力[15]。联合后巩膜加固术可部分减轻患眼轴方向上的张力，并能通过改善黄斑区脉络膜血供等生物学作用促进黄斑裂孔的黏附愈合能力的恢复[16]。

目前，文献上关于后巩膜加固术的称谓和手术方式定义较为混乱，往往把后巩膜缩短、黄斑区外垫压等手术方式混淆其中。其实后巩膜加固手术本质上是一种预防眼轴延长和控制近视发展的手术，重点在于“加固”和“加厚”后部薄弱的巩膜，没有直接的“加压”作用，不会缩短眼轴，故没有直接闭合黄斑裂孔的能力。但经过大量临床实践证实，该手术具有机械加固、改善血供、促进胶原增生、减轻牵拉、稳定眼轴等作用[17]。通过这些间接的、长期的生物力学的作用可以使黄斑裂孔愈合能力加强并且不易复发。在本研究中联合手术组(A组)眼轴没有明显改变，但黄斑裂孔愈合率高、取油后复发率低就证明了这一点。并且该手术方式操作简单，并发症少，熟练者可在15～20min完成，对整体手术时间增加不多。

由于在过去的2a中(本试验进行的时间段)，全国范围内并无长效惰性气体(C3F8)的来源，故研究采用的填充物均是硅油，这也为我们提供了早期至长期观察的方便。尽管也有学者报道采用内界膜遮盖联合空气填充也取得了不错的效果[18]，但该试验的研究目的在于观察后巩膜加固手术长期的生物学辅助作用，故没有采用该方法。

研究中观察到PSR联合PPV硅油填充可以给黄斑裂孔愈合提供一个较长的愈合机会，甚至有患者在6mo后才出现黄斑裂孔的完全愈合。在联合手术组(A组)一次手术黄斑裂孔愈合率为91%(21/23)，即有2例黄斑裂孔没有完全愈合，其中1例取油前经过再次手术处理后黄斑裂孔愈合，另1例通过延长取油时间接近1a，虽然裂孔最终没有完全愈合(视网膜脱离已复位但裂孔未闭合)，取出硅油后并没有出现视网膜脱离复发，这可能与后巩膜加固术对黄斑区脉络膜持续的功能改善有关系。联合手术组硅油取出后复发几率更低，推测同样也与这个因素相关。

综上所述，我们认为后巩膜加固术有助于提高常规PPV治疗病理性近视黄斑裂孔性视网膜脱离的成功率，减少复发及再手术的几率。当然这一结论需要更多的临床研究加以证实。