基于远程诊断系统的糖尿病眼病综合防治服务模式实践探讨

章小花，周 伟，刘成军，曹 斌，陈芳荣，陆丽娜，李幼子

0 引言

糖尿病眼病是糖尿病(diabetes mellitus，DM)患者最常见的慢性并发症之一，这也是我国工作人群致盲的主要因素[1]。有研究发现，40岁以上的DM患者中有28%～40%会出现糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)[2]。对于DR防治的关键是构建眼病防治的组织网络，建立社区重点人群的眼保健模式，为DM患者搭建起健康管理的平台[3]。目前，国内系统性的以社区为基础开展糖尿病眼病健康管理还较少。上海市在这方面进行了积极探索[4-7]，并建立了基于远程筛查系统的糖尿病眼病综合服务模式，该模式依托区域内的电子健康档案信息系统，构建眼病资料数据库，并通过数字传输实现眼科专家远程会诊功能，根据筛查结果，实现分类指导与梯度转诊、治疗干预[3]。浦东新区作为上海区域面积最大，人口数量最多的区域，也积极试点该服务模式，本研究拟对浦东新区糖尿病眼病综合防治服务模式的实践进行总结，为建立完善以社区及基础的糖尿病眼病综合防治服务模式并形成长效机制提供参考依据。

1 对象和方法

1.1 对象于2018-08/2019-08将浦东新区45家社区纳入慢性病管理的DM患者作为筛查对象，根据年龄、性别进行分层抽样，年龄分别以0～50、51～60、61～70、71岁及以上分层，每个年龄段选择32%±5%的DM患者作为本次研究对象，每个年龄段男女比例分别达到50%±5%。纳入标准：(1)在本社区居住超过6mo以上；(2)符合2型DM诊断标准并纳入慢性病管理网络的DM患者。排除标准：(1)合并严重的心脑血管疾病、瘫痪及精神不正常的DM患者；(2)人户分离达6mo以上的DM患者。所有筛查对象均对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 定点医疗机构的选择及阅片小组的组建在浦东新区辖区内选择具备糖尿病眼病诊断、治疗能力和硬件设备的二、三级医院确定为远程诊断定点医疗机构。定点医院眼科组建阅片小组，由经验丰富且通过考核的眼科医生担任阅片医师，眼科副主任及以上医师担任阅片小组负责人，负责对阅片质量审核。

1.2.2 眼健康筛查

1.2.2.1眼健康筛查内容用Snellen国际标准视力表分别检查双眼日常生活视力，日常生活视力<4.7者查小孔视力和电脑验光，每位筛查对象均进行双眼免散瞳眼底摄片。

1.2.2.2远程筛查及信息传输(1)远程筛查：由阅片小组选派人员入社区对每位筛查对象开展免散瞳眼底摄片，每只眼分别以黄斑中心凹和眼底视乳头颞侧为中心各拍摄1张眼底照片，先右侧后左侧，拍摄完成后的图像以全分辨率保存数字图像。(2)信息传输：眼健康筛查信息通过上海市眼病防治中心开发的远程阅片系统传输至定点医疗机构眼科阅片中心。(3)远程诊断和评估：定点医疗机构阅片小组对接收到的信息进行综合诊断和评估，参考全国防盲技术指导组发表的《糖尿病视网膜病变分级诊疗服务技术方案》[8]给出健康指导建议。诊断评估结果及健康指导建议通过远程诊断传输系统反馈给社区，再由社区传递给患者。(4)分级转诊和分类管理：社区将阅片小组传来的诊断结果和转诊意见以书面通知的形式告知需要转诊的患者，患者根据社区发来的通知书到定点医院做进一步的深入检查和治疗。社区根据确诊治疗结果和医嘱实施分类管理。

表1 DM患者39 055例的远程诊断结果

诊断标准：DR严重程度分级诊断参照“国际临床糖尿病视网膜病变严重程度分级标准”[9]分为无明显视网膜病变(NDR)、非增殖期糖尿病性视网膜病变(NPDR)和增殖期糖尿病性视网膜病变(PDR)，其中NPDR又分为轻度、中度和重度；黄斑水肿分级诊断参照“国际临床糖尿病黄斑水肿严重程度分级标准”[9]。

分级转诊和分类管理标准：参考我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年)[10]。(1)分级转诊标准：远程诊断为轻度和中度NPDR合并黄斑水肿、重度NPDR、PDR以及诊断发现其他眼病(白内障、高血压视网膜病变、视神经病变等)的患者。(2)分类管理标准：NDR、轻度和中度NPDR不合并黄斑水肿或合并无临床意义的黄斑水肿的患者纳入一般管理，每年随访1次；轻度和中度NPDR合并黄斑水肿、重度NPDR、PDR患者纳入重点管理，每6mo随访1次。应转诊而未复诊的患者根据远程诊断评估结果按照分类管理标准进行管理。

1.2.3 远程筛查满意度与参与意愿调查根据年龄和性别分层在每个社区各选50例筛查对象共2 250例进行远程筛查满意度与参与意愿问卷调查，内容包括筛查后对糖尿病眼病的了解程度、对参与整个筛查活动的筛查人员的服务态度、服务质量及筛查效果的满意度等。调查工作由培训合格的社区医院眼病防治医生负责完成。

统计学分析：采用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析。计数资料采用n(%)表示，采用卡方检验进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 眼健康档案首次建档情况本次筛查纳入符合纳入和排除标准的DM患者39055例，均首次建立眼健康档案，其中男16779例(42.962%)，女22276例(57.038%)，年龄多集中在61～70岁(49.832%)，其次是71岁及以上(33.330%)、51～60岁(14.769%)。

2.2 远程诊断初步结果浦东新区8家定点医疗机构为39055例DM患者进行了远程诊断，远程诊断初步诊断结果显示，DR患者6 198例(15.870%)，其中轻度NPDR、中度NPDR、重度NPDR、PDR患者分别为3.974%、9.904%、1.746%、0.246%；DR合并黄斑水肿患者177例(0.453%)；其他眼病患者1811例(4.637%)，见表1。

表2 分类管理情况例

2.3 转诊和复诊情况经远程诊断后，根据定点医院眼科医生建议需转诊DM患者17 311例(44.325%)，其中经各社区卫生服务中心通知动员后到定点医院眼科进行复诊者1012例(5.846%)。此外，远程诊断为DR的患者到定点医院眼科进行复诊的复诊率为6.373%(395/6198)。

2.4 分类管理情况首次建立眼健康档案的DM患者39055例，排除因死亡、搬迁及拒访的建档患者1579例，尚有患者37 476例纳入分类管理。按照分类管理标准，36586例患者纳入一般管理，890例患者纳入重点管理(表2)，不同年龄段患者分类管理级别差异有统计学意义(χ2=13.520，P=0.004)，不同性别患者分类管理级别差异无统计学意义(χ2=0.407，P=0.523)。

2.5 远程筛查满意度与参与意愿调查在浦东新区45个社区共发放调查问卷2 250份，回收调查问卷2 219份。调查结果显示，89.139%(1978/2219)的DM患者在本次筛查后对糖尿病眼病并发症有了更深入的了解，86.751%(1925/2219)的DM患者愿意接受并赞同开展此类筛查，DM患者对本次筛查人员的服务态度、服务质量及筛查效果的满意度均在85%以上。不同年龄段、不同文化程度的DM患者对筛查人员服务态度的满意度差异均有统计学意义(P<0.05)，而不同性别的DM患者对筛查人员服务态度的满意度差异无统计学意义(P>0.05)。不同年龄段、不同文化程度、不同性别的DM患者对筛查人员的服务质量和筛查效果的满意度差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

3 讨论

本研究纳入DM患者39 055例，发现DR患者6 198例(15.870%)，其中轻度NPDR、中度NPDR、重度NPDR、PDR患者分别为3.974%、9.904%、1.746%、0.246%，低于2016年梁辰等[7]在浦东新区城区调查的DR患病率(21.4%)，高于章小花等[11]在浦东新区郊区调查的DR患病率(10.51%)；与上海市其他地区相比[4，6，12]，浦东新区DR患病率较低，且以轻中度为主。可能的原因是上海市既往调查以城区小样本为主，而此次调查涵盖了城区和郊区，且调查样本量较大；也可能与浦东新区近年来逐步加强对居民健康档案和DM患者的管理，越来越多的DR患者早期即被发现和转诊有关，这也与本次调查发现浦东新区DR患者以轻中度为主的结果相符，但不排除合并白内障等屈光间质混浊者影响眼底观察而存在漏诊的可能。

本次筛查发现，经远程诊断后，需转诊率达44.325%，远高于上海市普陀区(19.55%)[13]，这可能与本次筛查的DM患者集中在60岁以上有关(83.162%)，60岁以上老年人为白内障、屈光不正和视网膜病变等多种眼病的高发人群；在需转诊的患者中，仅有5.846%的患者按照转诊单上通知的时间到定点医院复诊，远程诊断为DR的患者复诊率也较低(6.373%)，低于上海市其他区的复诊率[6，13]，这可能与DM患者对眼病并发症的了解不够、对DR的危害认识不足、地域性差异和经济发展等多种因素有关，具体原因有待在后续的研究中做进一步分析，同时也提示我们在今后的工作中必须大力加强对DM患者眼保健知识的宣教，提高DM患者对DR早防早治的意识。由于本次远程诊断系统仅在定点医院安装使用，不排除部分患者去非定点医院就诊导致复诊数据未收集到，影响了复诊数据的统计，其具体原因还有待在今后的调查研究中进一步发现。

“防”是唯一能够有效降低DR盲的方法[14]，而筛查是DR防治的基础环节。重视DR的筛查工作，并建立高效的DR三级筛查防控系统，能大幅度提高早期DR的检出率，并及时控制DR发生发展的危险因素[15]。本次筛查共有36 586例DM患者纳入一般管理，890例DM患者纳入重点管理，社区卫生服务中心按照分类管理原则对这些患者进行随访管理，这也是建立糖尿病眼病综合防治服务模式的主要意义。此外，本次筛查还发现管理级别在年龄分布上有很大差异，这与DR患病率随着DM病程的延长而增加有关[7，11]。

本研究还对DM患者参与筛查的满意度及参与意愿进行了调查，结果显示，86.751%的DM患者愿意接受并赞同开展此类筛查，DM患者对本次筛查人员的服务态度、服务质量、筛查效果的满意度均在85%以上。说明浦东新区居民对于这种“筛查-发现-转诊-随访-健康管理”的DR综合防治服务模式是欢迎和认可的。本次筛查各定点医院按照眼防协作体模式与周边社区卫生服务中心进行分工合作[16]，社区卫生服务中心负责动员组织，定点医院为社区卫生服务中心提供技术支持，除了负责完成阅片外还每日派眼科医生和视光师到现场摄片，确保了摄片质量，因照片模糊无法诊断的仅占0.141%，远低于上海市普陀区的6.55%[13]，但是，对于浦东新区庞大的DM人群来说[17]，各定点医院眼科医生相对不足，由定点医院眼科医生全程参与的糖尿病眼病筛查模式在浦东新区不具有可持续性，也不利于糖尿病眼病防治工作长效机制的建立。建议今后的实践工作中从以下两方面实行优化：(1)整合公共卫生慢性病管理和基础医疗资源，利用现有的以全科医生为骨干的家庭责任制医生服务团队为DM患者提供规范的眼健康服务。由经过规范培训合格的全科医生为DM患者进行免散瞳眼底照相，采集的数据经远程诊断系统传输到定点医院的阅片中心，以解决定点医院眼科医生不足的问题。(2)采用DR图像自动分析系统作为DR的第一步筛选工具[18]，由经过规范培训合格的全科医生采集图像后上传到DR图像诊断系统，通过计算机自动分析对比，直接给出诊断报告，筛选出的可疑患者再转诊到定点医院做进一步诊疗。此系统可提高社区医护人员的诊断水平[19]，大大减轻定点医院眼科医生的读片负担。

本研究获得的实践资料表明，基于远程诊断系统的糖尿病眼病综合防治服务模式对于实现糖尿病眼病早发现、早诊断、早干预是可行的，但在推广应用中还需根据区域实际情况进行优化和完善。

表3 远程筛查满意度调查结果例(%)