乳腺癌患者术后恐动症现状及影响因素研究

张素兰，王佳琪，赵娟，杨皓月，邢璐，范慧杰，马艳梅

乳腺癌是女性最为常见的一种恶性肿瘤[1]，2018年全球新增乳腺癌高达208万例，超过女性恶性肿瘤的24%[2]。手术是乳腺癌的首选治疗方法，但各种手术方式都可能使患者患肢出现一些不良症状，如疼痛、关节僵硬、肌肉萎缩、淋巴水肿等[3-5]，影响患者日常生活。研究证实，乳腺癌术后早期功能锻炼，可以降低术后并发症，促进患者恢复，改善患者生活质量[6]。但是，乳腺癌术后患者躯体的疼痛可能导致其对康复锻炼产生恐惧心理，影响康复进程[7]。恐动症是指由于躯体疼痛或损伤，而对活动或者锻炼出现一种非理性恐惧的特殊心理现象[8]。本研究旨在探索乳腺癌患者术后恐动症的现状和主要影响因素，为开展乳腺癌患者术后恐动症的干预研究提供参考。

1 对象与方法

1.1对象 采用便利抽样方法，选取2019年9月至2020年3月在我院乳腺外科住院治疗的乳腺癌患者作为研究对象。纳入标准：①经病理学诊断，初次确诊为乳腺癌；②为单侧原发性乳腺癌；③年龄18～70岁，女性；④有手术指征且已行手术治疗。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②乳腺癌复发或存在远处转移；③有严重精神或语言功能障碍；④合并其他引起疼痛的疾病。本研究所有患者知情同意，并报本院伦理委员会批准。完成研究的患者169例，年龄18～70(47.70±10.81)岁。婚姻状况：已婚155例，未婚或离异14例。文化程度：初中以下46例，高中及中专70例，大专以上53例。家庭人均月收入：≤1 000元32例，1 001～元67例，3 001～元53例，≥5 001元17例。医疗付费类型：职工医保59例，城乡居民医保76例，异地医保23例，自费11例。居住地：城市98例，农村71例。腋窝淋巴结清扫122例。患者均未行内分泌治疗。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般资料调查表 研究者自行设计，内容包括：年龄、婚姻状况、文化程度、人均月收入、医疗付费类型、居住地、是否行腋窝淋巴结清扫。

1.2.1.2恐动症Tampa评分表(Tampa Scale of Kinesiophobia，TSK) 由Kori等[9]编制，本研究采用胡文[10]修订的中文版量表，其Cronbach′s α为0.778，重测信度为0.860。量表共计17个条目，采用Likert 4级评分，从“强烈不同意”至“非常同意”依次计1～4分，总分>37分则为恐动症，得分越高，患者恐动症程度越深。

1.2.1.3简易应对方式问卷 由解亚宁[11]修订，用于测定个体更倾向于采取的应对方式。问卷共计20个条目，由积极应对(12个条目)和消极应对(8个条目)组成。条目采用0～3分4级评分法。该问卷的Cronbach′s α为0.90。

1.2.1.4视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS) 按疼痛程度进行评分，数字从低到高代表从无痛到最痛，由患者在一条标记0～10的直线上标记自我感觉的疼痛程度。判断标准为：0分表示无痛；3分以下表示轻度疼痛，可以忍受，不影响睡眠和日常生活；4～6分表示中度疼痛，尚能忍受，影响睡眠；7～10分表示剧烈疼痛，难以忍受，影响食欲和睡眠。

1.2.1.5焦虑自评量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS) 主要用于评价个体的焦虑程度[12]。由20个条目组成，采用1～4级评分，20个条目得分之和为粗分，粗分乘以1.25取整数得标准分。标准分>50为存在焦虑状态，其中50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，>69分为重度焦虑。

1.2.2资料收集方法 研究者在患者术后第2或第3天病情稳定的前提下床旁发放问卷，在填写前告知患者研究目的和意义，填写的注意事项，要求患者如实填写；如患者无法自行填写，研究者向患者客观描述问题，患者据实回答，研究者代患者在量表上勾选。问卷填写需要15 min左右。回收时研究者检查问卷，出现错漏当场补全后收回。共发放调查量表180份，最终获得有效量表169份，有效率为93.89%。

1.2.3统计学方法 采用SPSS22.0软件进行数据分析，行独立样本t检验、单因素方差分析、Pearson相关性分析、Spearman秩相关分析、多元线性回归分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1乳腺癌患者术后恐动症、应对方式、疼痛程度、焦虑得分 乳腺癌患者术后恐动症得分为(36.23±5.28)分，50例(29.59%)患者存在恐动症。应对方式中，积极应对得分为(24.07±3.32)分，消极应对得分为(16.11±3.21)分；患者疼痛得分中位数(P25，P75)为3(2，5)分；焦虑得分为(53.21±5.79)分。

2.2乳腺癌患者术后恐动症得分的单因素分析 对不同年龄、婚姻状况、文化程度、家庭人均月收入、医疗付费类型、居住地，是否腋窝淋巴结清扫患者术后恐动症得分进行单因素分析，差异有统计学意义的项目，见表1。

表1 乳腺癌患者术后恐动症得分的单因素分析

2.3乳腺癌患者术后恐动症与应对方式、焦虑及疼痛的相关性分析 乳腺癌患者恐动症与积极应对呈负相关(r=-0.375，P=0.000)；与消极应对呈正相关(r=0.274，P=0.000)，与疼痛程度呈正相关(r=0.371，P=0.000)，与焦虑情绪呈正相关(r=0.381，P=0.000)。

2.4乳腺癌患者术后恐动症的多元线性回归分析 以乳腺癌患者术后恐动症总分为因变量；以应对得分、焦虑得分、疼痛得分及单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量，进行多元线性回归分析；设α入=0.05，α出=0.10。结果显示，文化程度(初中以下=1，高中及中专=2，大专以上=3)、人均月收入(≤1 000元=1，1 001～元=2，3 001～元=3，≥5 001元=4)、是否行腋窝淋巴结清扫(否=0，是=1)、积极应对(原值输入)、疼痛(原值输入)、焦虑(原值输入)进入回归方程，能够解释恐动症总变异的38.30%，见表2。

表2 乳腺癌患者术后恐动症影响因素的多元线性回归分析(n=169)

3 讨论

3.1乳腺癌患者术后恐动症发生率较高 本研究中，乳腺癌患者术后恐动症得分为(36.23±5.28)分，恐动症发生率为29.59%，高于Kocic等[13]对全膝关节置换术人群的研究结果(21.80%)，可能与患者疾病严重程度、手术方式、地域差异等因素相关。研究表明，恐动症是由于身体的持续疼痛导致患者产生恐惧心理，进而增强了患者对疼痛的敏感性，主观上抵触肢体运动[8]。患者术后面对自我形象的改变，容易产生焦虑、回避等心理障碍，同时又要忍受躯体疼痛，导致其过度恐惧、承受力下降，担心运动会使自己再次受伤。此外，疾病的严重程度和手术造成的疼痛都可能使患者难以面对手术带来的改变，引发患者对康复锻炼的逃避心理，进而出现更高水平恐动症。多项研究指出，恐动症不利于患者早期功能恢复，可能导致其肢体功能的丧失[14-15]。Trocoli等[16]对腰痛患者恐动症的研究指出，恐动症能够预测个体的残疾程度，恐动症水平高的患者身体残疾风险也更高。提示护理人员应该关注乳腺癌患者术后精神状态，对患者术后恐动症进行专业评估，以更好地掌握患者情况，为开展早期康复锻炼提供参考。

3.2乳腺癌患者术后恐动症的影响因素分析

3.2.1文化程度 本研究表明，文化程度高的乳腺癌患者恐动症程度相对较低。对活动的认识影响个体的活动态度和行为，文化程度高的患者更能够借助各种途径、手段获得术后康复知识，能够更理性地对待术后疼痛，恐动水平更低，配合锻炼的依从性更好；而文化程度低的乳腺癌患者可能对早期功能锻炼存在错误认知，担心活动会对身体造成损伤，加剧了自身的恐惧心理。Fletcher等[17]研究显示，具有较高疼痛知识的患者较少产生由疼痛导致的恐惧回避。医护人员应该多学科共同协作，从心理、康复、护理等多角度开展专业的认知行为干预，提高患者对术后疼痛和功能锻炼的认知，使患者克服恐动心理，积极配合术后锻炼。

3.2.2家庭收入 本研究结果显示，乳腺癌患者家庭人均月收入越高，术后恐动症得分越低。国外学者对慢性腰痛患者的研究显示，患者收入水平与恐动程度呈负相关[18]，与本研究结果一致。可能是因为，经济状况较差的患者通常担忧活动可能加重躯体疼痛，延误疾病康复，增加家庭的经济压力，因而恐动症水平更高。提示医护人员需要全面开展关于乳腺癌术后康复锻炼的健康指导，帮助患者建立正确的认识，使其明确适当的运动和合理的康复训练能够促进身体恢复，减轻经济压力，以提高患者锻炼主动性。

3.2.3腋窝淋巴结清扫 本研究显示，行腋窝淋巴结清扫会提高乳腺癌患者的恐动症程度。乳腺癌淋巴结清扫术后为了促进伤口愈合，早期会要求患者局部制动，可能导致患者对活动的认识有偏差，即便可以开始逐步锻炼，患者仍担心早期康复活动会对创面愈合造成伤害，导致疼痛加重，自身恐动症水平更高；此外，淋巴结清扫的患者术后疼痛感受较强，疼痛的刺激直接导致患者对活动的恐惧心理，恐动症更为严重。而未进行腋窝淋巴结清扫的患者，疾病发展所处阶段较早，手术导致的疼痛也相对较轻，患者对身体恢复的期待更高，愿意克服术后的疼痛体验进行活动，恐动症水平更低。研究发现，乳腺癌患者术后早期功能锻炼对自身肩关节功能的恢复有决定性作用，但腋窝淋巴结清扫容易引发患者感觉异常和疼痛，影响其活动意愿，加重肩关节功能障碍[19-20]。提示医护人员重点关注淋巴结清扫患者的疼痛程度，引导患者表达感受，必要时给予镇痛药物，降低恐动症对患者早期功能锻炼的不良影响。

3.2.4积极应对方式 研究结果表明，患者越倾向于采取积极应对，恐动症程度越低。赵政等[21]研究证实，积极的应对方式能够使患者更有信心面对康复运动，减轻个体的恐动症水平。乳腺癌患者面对疾病和手术时，会通过不同应对方式帮助自身适应变化，患者越能够选择积极应对，对待术后康复的态度越乐观，患者行为多表现为主动克服恐惧，配合功能锻炼；此外，患者的行为方式越积极越能够通过多种形式获取他人的帮助与支持，有助于消除对运动的过度恐惧；而很少采用积极应对的患者多是由于担心活动可能造成新的疼痛或损伤，产生逃避心理，拒绝活动，恐动水平更高。提示医护人员在开展康复指导时，及时纠正患者的负性情绪；鼓励家属给予精神和情感支持，帮助患者调整心情，保持良好的心态，采取积极的应对行为克服对运动的恐惧。

3.2.5疼痛程度 本研究结果提示，疼痛程度更高的乳腺癌患者恐动水平也越高。Olsén等[22]研究证实，患者自身体验到的疼痛程度与恐动水平呈正相关，也意味着对疼痛忍耐越差的患者恐动行为越强。术后的疼痛感受导致患者认为疼痛是有害的、不利的，从而抵制任何可能引发疼痛的行为，甚至拒绝对康复有益的活动锻炼，疼痛感受更多的患者对活动的排斥更明显，恐动表现更严重。疼痛接受能力影响个体的活动情况，接受能力低的个体会因为疼痛程度的提高，减少活动[23]。提示医护人员需针对术后疼痛开展有效的疼痛管理，使患者正确认识疼痛和活动的关系，明确早期肢体功能锻炼对减少或消除乳腺癌术后长期疼痛才更有价值。

3.2.6焦虑情绪 本研究显示，乳腺癌患者焦虑情绪越严重恐动症水平越高。Wurm等[24]调查提出，患者焦虑情绪的增加会提高患者的恐动程度。疾病和手术本身就会导致患者出现焦虑情绪，而术后患者对疾病恢复的焦虑和担忧导致其负性情绪加重，进而增加了患者对疼痛的恐惧，影响其正常生活和活动，焦虑状态严重的患者更容易引发对活动的逃避心理，难以配合康复锻炼。医护人员需采用适宜的放松疗法，如渐进性肌肉放松训练、音乐放松疗法、冥想等，调节患者情绪，使患者心理上接受手术带来的改变，听从专业人员的建议合理开展早期锻炼。

4 小结

乳腺癌术后患者恐动症处于中等水平，主要影响因素有年龄、文化程度、应对方式、疼痛程度、焦虑情绪等。护理人员应重视乳腺癌患者术后恐动症的情况，指导患者正确认知手术、早期康复锻炼与预后的关系，帮助调整情绪，积极实施疼痛管理，以降低恐动症的发生、发展，提高患者康复锻炼积极性，促进肢体功能尽快恢复，提高生活质量。本研究只选取1所医院的患者，样本代表性欠缺，今后应扩大样本来源，进一步开展乳腺癌患者恐动症的纵向研究。