胆系泥沙样结石的诊治进展

王雪彩， 张启芳

1 桂林医学院研究生学院， 广西 桂林 541000; 2 广西壮族自治区南溪山医院 消化内科， 广西 桂林 541002

临床上所提及的胆石病通常是指代一种“宏观结石”。而胆系泥沙样结石因其颗粒微小，临床表现上可无明显症状，故易被忽视，连续超声扫描结果表明，胆泥在体内处于晶体沉淀和消除的动态平衡中,胆道疼痛、特发性急性胰腺炎、胆囊梗阻、急性胰腺炎、胆囊炎等并发症与胆系微小结石有关[1-3]。目前了解到泥沙样结石的临床表现复杂多样，可为无症状，也可表现为各种临床症状，甚至会发生严重并发症，因此临床上对胆系泥沙样结石的诊治不容忽视。

1 胆系泥沙样结石的定义

胆囊或胆管的微小结石通常指结石的直径≤3 mm，通常由胆红素钙、碳酸钙盐、胆固醇-水合物晶体或小胆结石组成，以土黄或褐色为主，质地脆软，微结石和胆泥这两个术语通常可以互换使用[1,4-5]。

2 胆系泥沙样结石的诊断

2.1 腹部超声 胆泥被认为是低回声、层状、无声影的物质，沉积在胆囊或胆管中，随着位置的变化而移动；当胆囊或胆管内可见移动的、无声影的低回声图像时，便可诊断为小结石[6-7]。腹部超声通常是评估胆石病的主要成像方法，临床研究[8-9]发现单纯胆囊结石超声诊断的敏感度达95%，而胆总管结石的超声诊断敏感度为50%～80%，特异度达95%。有研究[10]报道，在常规的腹部超声检查中，胆系泥沙样结石的准确度仅为55%,主要因为泥沙样结石细小且疏松。有文献[11]报道，位于胆总管的良性肿瘤，因其超声表现似泥沙样结石而误诊。一项包括87例行超声诊断的胆泥症患者的回顾性分析[12]结果表明，在一些患者中，胆泥会使超声对伴发结石的鉴别变得模糊不清。文献[13]报道发现，常规超声对胆道的微小结石，尤其是对机体存在胆总管扩张不明显、胆管狭窄弯曲及胃肠气体等影响因素的微小结石难以作出准确的诊断。故对于胆系的泥沙样结石目前依然是以腹部彩超为最佳，但由于腹部彩超可能受到肠道气体的影响，从而使其对胆系的泥沙样结石检查受到限制。

2.2 超声内镜(EUS) EUS由于内窥镜探头与内部结构的接近而产生非常高分辨率的图像，这种高分辨率，超过磁共振胰胆管成像(MRCP)，使EUS对微小结石非常敏感[14]。EUS经过胃及十二指肠对胆系进行扫查，超声探头贴近胃壁或十二指肠壁，并利用超声水囊注水、和/或胃及十二指肠腔内的液体作为介质，避免了消化道内气体的干扰，能够更明晰地显示胆总管和胆囊的微小病变。有研究[15]发现，EUS诊断胆囊微小结石的敏感度为92.6%～100%。一项回顾性分析研究[16]中，EUS检测胆总管结石的准确度为94.0%(敏感度97.5%，阳性预测值95.2%，阴性预测值88.6%)且EUS具有分辨率高、可重建多幅图像等优点，对小结石和胆管可视化效果良好。在其他影像学为阴性的报告[17]中，也提示EUS能提高胆总管结石及泥沙样结石的检出率。EUS可应用于幽闭恐怖症患者，其成本低于MRCP，然而，EUS的准确度高度依赖于操作者专业知识的影响，即使是诊断性EUS也有相关并发症(如穿孔和出血)的风险[16]。据报道[18]，EUS的假阴性结果主要是位于肝管上部或肝内胆管内的结石，以及当胆管内有气体时或胃肠造口术后，特别是在内镜下括约肌切开或胆总管十二指肠吻合术后，使正确检查胆管、肝管困难。由此可见，EUS对诊断胆系小结石不但具有很高的准确度及敏感度，而且很少有并发症发生，且检查又不受胆管直径、结石大小的影响，故EUS是诊断胆系微小结石的牢靠措施。需要注意的是EUS分大超和小超，而用于胆囊的超声内镜以大超为主，大超又分为环扫型与纵轴型，二者均可应用，根据操作者的经验，以环扫型使用更常见。

2.3 电子计算机断层扫描(CT) CT扫描具有高密度分辨、成像速度快、伪影少等优点，对高密度的结石诊断特异度高，但对等或低密度、泥沙样结石诊断准确度偏低[19]。一项回顾性分析研究[20]发现，多层螺旋CT扫描对胆总管结石的检出率随结石大小而增加，多层螺旋CT扫描检出直径>5 mm的结石占96%，<5 mm的结石占67%(P<0.001)； 3例纯胆固醇结石均未检出，是由于纯胆固醇结石相对于胆汁具有等衰减或稍低衰减的性质，使得其难以检测；<3 mm的胆总管结石检出率为44%，同时结石的透射性随结石类型的不同而影响检出率，石头的位置也会影响其探测能力，研究认识到壶腹处的小结石很难识别，特别是在未扩张的胆管中。有文献[21]报道，与普通CT和B超相比，64层容积CT通过CT三期增强、薄层，及最大密度投影、受平面重建、曲面重建等重建技术的应用能很好的显示肝内外胆管全程，从而提高泥沙样结石的检出率。对于胆囊泥沙样结石，CT表现为结石沉积于胆囊腔内(近床侧)，多呈高密度，可与上部胆汁形成液平面[22-23]。所以对于是否用CT诊断泥沙样结石，要根据患者的病情急缓、结石位置等决定。

2.4 磁共振胰胆管成像(MRCP) 时宏等[24]发现，胆总管泥沙样结石在MRCP上多未能清晰直接地显示，显像表现多发点状低信号或模糊影，主要由于其空间分辨率有限、扫描层较厚及浓缩后的胆汁与泥沙样结石成分相似等所致；而其在薄层T2WI-STIR序列上被典型的分为2层(上层为均匀的高信号胆汁，下层低信号为泥沙样结石)及点状低信号，由于薄层T2WI-STIR在扫描时利用其对脂肪的抑制作用，从而会大大提高泥沙样结石图像的空间分辨率。故此研究得出，MRCP与薄层T2WI-STIR序列联合应用会提高胆总管小结石及泥沙样结石的检出率。Polistina等[25]研究发现，MRCP对胆总管结石虽然具有较高的敏感度和特异度，可以鉴别哪些患者需要进行更具侵袭性的检查(EUS/ERCP)，然而其在小结石上仍然诊断不足，尤其对于直径<5 mm的结石患者，敏感度会降低，但这种潜在的弱点可以通过仔细的临床随访加以纠正，并避免许多无用的ERCP和相关的并发症。熊燕等[26]研究发现，采用MRI多序列检查能够有效提高泥沙样结石的敏感度和准确度，但其特异度尚需进一步深入研究，且胆系积脓是最常见的假阳性表现。MR虽然是一种无创、无辐射的检查，但由于MR分辨能力局限，对泥沙样结石检出仍有限，且其检查价格较贵，不能对体内含有金属的患者进行检查，故不是常选方案。

2.5 经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP) ERCP以往认为是胆管结石诊断的金标准。曾安祥等[27]对72例微小结石所致胆胰疾病患者行ERCP及MRCP检查，其中ERCP对微小结石的诊断准确度为84.7%;而MRCP检查均未直接发现微小结石，故此临床研究中针对小结石的阳性率，ERCP明显优于MRCP，然而在行ERCP过程中注射造影剂时造成胰胆管被动扩张会致假阳性的诊断。文献[28]报道，ERCP在扩张的胆管中发现微小结石是困难的，此外ERCP是一种侵入性方法，有可能形成严重的并发症(如穿孔、出血等)。然而ERCP虽然可能存在一定的并发症，但它的优点可能在于不仅可以诊断也可以同时进行治疗。

2.6 光纤胆道镜系统——SpyGlass系统 近些年来，SpyGlass系统在进行优化后，克服了先前的限制，在诊疗胰腺和胆系疾病中得到极大推广与应用。有相关文献[29]回顾经口胆管镜干预肝胆疾病时，在使用第一代SpyGlass直接显示系统(SpyGlass Direct Visualization System,SDVS)时，SDVS与ERCP比较发现，SDVS在11例患者中检测到新结石、更多结石和更大结石的额外信息，并在7例患者中检测到新的胆管结石，正由于SDVS的应用使患者及时得到了干预。在回顾性的2个病例报道[30]中，患者经过治疗后仍反复出现胆胰疾病现象，经ERCP、胆管造影未发现明显结石，此后经SpyGlass检查，在一些隐匿位置发现了结石，可见由于胆管结石的隐匿位置和缺乏直接的影像学表现，有时在影像学成像时可能会隐藏起来，此时SpyGlass表现了无可替代的作用。然而SpyGlass系统进行可视化的质量比用视频胆道造影进行可视化的质量低，特别是在胆管中，由于望远镜的焦距较短，光线和分辨率有限，许多碎片和浓缩的胆汁阻碍了良好的可视化；因此，需要通过专用的冲洗通道进行充分的冲洗，并使用相关通道吸收胆汁，以实现最佳的望远镜可视化[31]。随着第二代SpyGlass数字化系统的问世，使其对胆胰疾病的诊断更加准确，其图像质量更高，工作通道小于3.2 mm，更容易插入胆道，对肝内胆管树可视化更佳，能够直接观察胆管隐匿性结石，由此可见SpyGlass将会对胆系微小结石的诊断起到不可替代的作用[32]。但由于SpyGlass设备昂贵，可能会限制基层医院的使用。

2.7 其他检查方法 胆汁镜检(bile microscopy,BM)是诊断胆系微小结石的金标准。据研究[33]报道，导管内超声(Intraductal ultrasonography,IDUS)诊断胆系微小结石与表现的回声材料的大小有关，当IDUS上的胆管微小结石大小为1.4 mm，此时，IDUS与BM阳性符合率最佳,为此医生在解读IDUS图像时必须谨慎，因为其很难区分微小回声物质和真实的微小结石；由于其结论为小样本实验所获得，故有必要进行进一步大样本研究。Serra等[34]在一项回顾性分析中发现，超声造影对胆泥的诊断非常准确，其敏感度为100%，但这是在有限的病例数得出的结果，故超声造影诊断胆泥还需要进一步的探讨。

3 胆系泥沙样结石的治疗

3.1 饮食干预 目前对于胆石病的治疗比较成熟，而对于胆系泥沙样结石的治疗仍是一个挑战。有文献[7]显示，饮食干预可能是降低孕妇胆泥的有效策略，可认为这种干预措施对非妊娠期人群预防胆泥有用。

3.2 中西医治疗 刘一建等[35]报道，丙谷胺对肝内胆管泥沙样结石有明显的溶石作用，为临床上治疗肝内胆管泥沙样结石开辟了新途径。夏兆新等[36]对69例胆囊泥沙样结石患者采用中医耳穴贴压和消炎利胆片进行观察治疗，结果显示，耳穴组总有效率为93.5%，而西药组总有效率为67.7%，总结出耳穴贴压治疗效果明显优于消炎利胆片治疗，故对胆囊泥沙样结石患者(前提是胆囊收缩功能良好者)建议采用耳穴贴压治疗，既安全可靠，又便于操作。李凯杰等[37]探讨82例胆囊泥沙样结石患者自拟中药汤剂结合排石体位治疗胆囊泥沙样结石临疗效果，结果显示，治疗组97.61%结石排出，对照组为67.50%，提示自拟中药汤剂结合体位排石更有利于胆囊泥沙样结石的排出。有文献[38]报道，持续服用熊去氧胆酸可预防胆囊微小结石复发。樊薇等[39]在临床上发现熊去氧胆酸结合十二指肠引流治疗胆泥效显著。据相关文献[40]报道，采用高强度脉冲磁场对胆泥患者的胆囊区进行一个疗程的治疗，分析发现，应用强脉冲磁场结合矿泉水(MW)及合理的药物治疗比单纯药物治疗和摄入“Sernovodskaya”矿泉水更能促进胆囊运动功能的恢复，加速高回声颗粒(胆泥)的排出，故磁疗法研究为胆泥症患者提供了新的治疗方案。

3.3 内镜治疗 何涛等[41]在回顾性分析急性胰腺炎患者时发现，早期行内镜下鼻胆引流术和/或内镜下乳头括约肌切开术对胆总管微小结石所致急性胰腺炎的临床治疗具有重要意义。同时Zhang等[42]研究分析得出，内镜下括约肌切开术可降低胆管压力、增加胆囊射血分数，从而可使胆囊内的泥质结石和污泥消失，且经随访无复发现象；但此研究结论仍需要通过对更多患者的长期评估来验证。有研究[43]发现，对胆囊和胆管发育不全并伴有微小结石的复发急性胰腺炎，经药物及饮食治疗仍多次复发，行ERCP及括约肌切开术治疗后，随访多年无明显变化，提示ERCP是治疗微小结石的选择，但由于行ERCP是一种侵入手段，常有并发症的发生，因此要多方面综合考虑。近些年EUS引导下顺行治疗、胆管穿刺技术取石越来越受欢迎，一项多中心回顾性队列研究[44]显示，在EUS引导下治疗胆管结石是一个安全可行的方法，故EUS引导下顺行治疗、穿刺技术可用于胆系微小结石的治疗，尤其针对手术解剖位置改变、十二指肠梗阻等微小结石患者。SypGlass系统在胆胰疾病的治疗中得到广泛应用。在一项研究中，对于检查出的小胆管结石，使用SpyGlass显示系统的冲洗及可视化功能取出了结石，但该研究患者数量相对少，且由经验丰富的内窥镜医生操作，是其局限所在；然而随着SpyGlass数字化系统的到来，使其更容易插入胆道，尤其对胃肠解剖改变患者肝内较深处细小胆管的困难结石进行治疗[29,32]。

王伟等[45]在对胆囊微小结石行腹腔镜手术后发现其不可避免的导致并发症的发生，如术后并发胆总管结石、胆囊穿孔感染等不良后果，提示一旦确诊胆囊微小结石，应及早行胆囊切除术。

4 结语

胆泥主要是由胆固醇-水合物晶体，胆红素钙，和其他钙盐组成，胆汁淤积的变化是一个消退或进展到胆结石的过程，胆泥形成是多因素作用的结果，包括饮食、生活方式、遗传、胆囊动力、激素、药物等，胆泥可引起并发症，包括胆绞痛、急性胆囊炎、特发性胰腺炎等[46-47]。综上所述，虽然胆系泥沙性结石的诊断方法有多种而且各有利弊，如何选择没有硬性规定，建议在不同医院使用应根据医院设备条件及操作者的临床经验进行选择，同时也依赖于患者病情的严重程度、患病时间、结石位置等。总之，对于胆系泥沙样结石的诊治还需进一步的探讨。

作者贡献声明：王雪彩负责查看、收集整理文献,拟定写作思路,撰写论文；张启芳负责指导修改、校正论文。