肝内多发低密度灶合并肺栓塞诊断为肝吸虫病1例报告

江善明， 黄继康， 梁其栋， 刘 斌

暨南大学附属顺德医院 感染科， 广东 佛山 528305

我国地域辽阔，各地生活、饮食习惯各具特色，部分地区有生吃鱼虾等习惯，而肝吸虫病多因生食或半生食受华支睾吸虫囊蚴污染的水产品，经口进入人体，在肝内胆管发育成虫所致[1]。肝吸虫病病初多无典型症状，临床以腹胀、腹痛、腹泻等消化系统症状为主，严重者会导致黄疸、腹水。肝吸虫病临床症状不典型，易造成误诊、漏诊。近期本科室收治1例肝内多发低密度灶合并肺栓塞病例，详细询问生活饮食习惯，结合肝吸虫镜检等，诊断为肝吸虫病，经过抗寄生虫治疗后获得治愈，现报道如下。

1 病例资料

患者男性，26岁，广东顺德人，职员。因“大便不成形、腹胀1周”于2019年8月27日入本科室住院治疗，入院诊断“急性胃肠炎”。患者入院1周前出现大便不成形，伴腹胀、腹痛，外院检查白细胞29.09×109/L，中性粒细胞百分比22.6%，嗜酸性粒细胞绝对值高达16.96×109/L(嗜酸性粒细胞百分比 58.30%)。在外院按急性胃肠炎诊治，予左氧氟沙星钠注射液、奥美拉唑注射液抗炎对症治疗2 d后，腹痛症状好转出院。患者出院后仍有大便不成形，每天1～3次稀烂便，腹胀进一步加重，为求进一步明确诊断，于2019年8月27日来本科室诊治。患者既往身体健康，无传染病接触史及其他慢性病史，否认饮酒、吸烟史。体格检查：温度36.6 ℃，心率70次/min，血压120/84 mm Hg，呼吸18次/min。心肺查体未见明显异常，腹平软，肝脾肋下未及，肝肾区无压痛、叩痛。检验结果提示，白细胞30.18×109/L，中性粒细胞百分比 27.8%，单核细胞百分比2.7%，嗜酸性粒细胞百分比 57.9%，嗜酸性粒细胞绝对值17.48×109/L；C-反应蛋白 19.47 mg/L；肝功能：ALT 24 U/L，AST 21 U/L，GGT 36 U/L，ALP 79 U/L；甲胎蛋白、癌胚抗原、D-二聚体、HBV及HCV标志物、HIV抗体以及小便常规均未见异常。腹部B超提示(图1)：脂肪肝声像，肝内片状低回声区(其中最大病灶大小约38 mm×29 mm)，胆、脾、胰未见明显异常。上腹部增强CT(图2)：(1)增强扫描肝脏多发低强化区(较大一个位于肝SⅣ段，范围约30 mm×48 mm)，初拟炎症性病变。(2)考虑右下肺肺动脉血栓形成。遂立即进行肺血管CT血管造影(CTA)检查(图3)：结果显示右下肺肺段动脉栓塞。

因患者多次出现白细胞及嗜酸性粒细胞明显增多，考虑寄生虫感染可能。经追问病史，入院前2个月有多次进食生鱼肉片史，遂进一步大便镜检找寄生虫卵。结果显示：检出华支睾吸虫卵。8月28日开始予阿苯达唑0.4 g，2次/d，口服进行驱虫治疗，服药1周。同时，予制动、心电监护、吸氧等对症支持治疗。治疗期间，患者无咳嗽、胸痛、气促、发热、咳血等症状。9月2日复查相关指标，白细胞14.26×109/L，嗜酸性粒细胞绝对值5.27×109/L，嗜酸性粒细胞百分比37.0 %；D-二聚体0.50 mg/L。患者大便次数减少，腹胀缓解，白细胞、嗜酸性粒细胞百分比明显降低，于9月7日出院。出院后仅给予阿苯达唑0.4 g，2次/d，口服治疗1周。9月13日患者门诊复查，白细胞10.92×109/L，嗜酸性粒细胞绝对值2.40×109/L，嗜酸性粒细胞百分比22 %；D-二聚体0.30 mg/L。复查腹部B超(图4)：脂肪肝声像，肝内片状低回声区(其中最大病灶大小约29 mm×29 mm)，较前明显缩小。复查肺血管CTA(图5)：右下肺动脉未见充盈缺损。

2 讨论

肝吸虫病是由华支睾吸虫寄生于肝内胆管所造成的寄生虫病，多因生食或半生食受华支睾吸虫囊蚴污染的淡水鱼虾产品导致，华支睾吸虫囊蚴进入肝胆系统，在胆道发育并产卵，成虫后，机械刺激或代谢产物刺激肝内小胆管引起消化系统症状[2]。主要临床表现有腹胀、腹痛、腹泻等消化系统症状，发病之初，多无典型临床症状，严重时可出现皮肤黄疸、肝腹水形成，慢性不愈者易发生胆囊炎、肝硬化，甚至胆管癌、肝癌等[3]。

此病例中，患者为青年男性，急性发病，临床表现为腹胀、腹泻，多次查血常规提示白细胞总数及嗜酸粒细胞总数明显升高，腹部B超显示片状低密度影，肺血管CTA提示右下肺动脉栓塞。最后结合患者饮食习惯，通过大便镜检发现华支睾吸虫卵而得以诊断。因此，患者饮食习惯是诊断肝吸虫病的重要线索。我国广东省顺德地区喜食“鱼生”(即未经加工的生鱼片)，为肝吸虫病高发区[4-5]，本例患者就是由于短期内多次大量进食未经加工的生鱼片，而感染肝吸虫。

华支睾吸虫囊蚴进入人体后，其作为抗原或产生的免疫复合物作用于致敏淋巴细胞，分泌含有嗜酸性粒细胞生成素的物质，这类淋巴致敏因子接着作用于嗜酸性粒细胞，从而导致嗜酸性粒细胞增多[6]。本病例中，还出现白细胞曾一过性升高，高达30.18×109/L，可能与感染肝吸虫后，虫体抗原刺激机体产生的非特异性免疫反应有关。

肝吸虫成虫进入肝胆系统后，引起肝细胞凋亡、坏死等病理变化，B超和CT检查中可表现为胆道梗阻、胆管扩张或肝脏低密度灶[7]。本例患者腹部B超显示多发低密度病灶可能与此有关。病程中肺血管CTA检查发现有右下肺肺动脉栓塞，经文献检索肝吸虫病出现侵害肺部引起肺动脉栓塞甚为罕见[8]。肺栓塞多由下肢静脉栓子游离至肺动脉诱发，脂肪栓、空气栓、细菌栓等亦可诱发，此病例主要是由嗜酸性粒细胞增多症并发症引起[9]，患者血常规检查中多次发现嗜酸性粒细胞明显增多，而经抗寄生虫治疗后，肺栓塞消失，嗜酸性粒细胞降低恢复正常，因此推测嗜酸细胞增多是引起肺动脉栓塞的原因。同时，华支睾吸虫囊蚴及其代谢或可直接导致肺动脉栓塞，即肝吸虫成虫进入肺动脉异位寄生，目前尚无证据，肺部介入病理检查才可明确。

目前，临床医生对肝吸虫病尚未足够的认识和重视，特别是在肝吸虫病低流行地区，检验医师缺乏经验，虫卵检出率低，诊断主要依据血清学检查，存在一定的假阴性和假阳性。影像学诊断缺乏特异性，易误诊为胆囊炎、肝炎或肝癌等。临床医生应充分结合本地肝吸虫病流行情况、居民饮食习惯、临床症状、实验室检查和辅助检查，尽早诊断。肝吸虫病的主要治疗是广谱驱虫药，以阿苯达唑和吡喹酮为主，急性期治愈率较高，可有效减少肝吸虫病所致的肝硬化、胆管癌和肝癌等。

作者贡献声明：江善明负责课题设计，资料分析，撰写论文；黄继康、梁其栋参与收集数据，修改论文；刘斌负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。