噬蚀艾肯菌肝脓肿1例报告

2020-11-02王文俊武文华薛红安

临床肝胆病杂志 2020年10期

王文俊，武文华，薛红安

西安交通大学第二附属医院感染科，西安 710004

噬蚀艾肯菌是人类口腔和上呼吸道的正常定植菌，当机体免疫力低下或黏膜屏障破坏时可引起血流感染和局部感染。关于噬蚀艾肯菌引起的肝脓肿，报道不多。本文对噬蚀艾肯菌肝脓肿1例患者发病特点和治疗作一介绍。

1 病例资料

患者女性，67岁，农民，因“发热伴腹胀2周”于2019年9月23日收住本院感染科。患者2周前无明显诱因出现发热，体温最高39 ℃，伴畏寒、腹胀、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，食纳差，无腹痛、腹泻，无咳嗽、咳痰、胸闷、气短。9月11日就诊于当地医院门诊查血常规示：白细胞计数17.44×109/L，中性粒细胞比例78.8%，血红蛋白110 g/L，血小板计数545×109/L于该院住院。住院期间未行腹部影像学检查，给予静滴阿莫西林/克拉维酸治疗7 d(1.8 g，2次/d，9月12日-9月18日)，体温无改善，并出现寒战和全身肌肉酸痛，腹胀加重，9月18日要求转院。9月20日于当地另一医院门诊行腹部B超示：肝左叶一34 mm×31 mm混合回声区，边界欠清。为进一步诊治前来本院。自9月18日停用阿莫西林/克拉维酸到入住本院，患者未接受抗生素治疗。既往体健，无手术、外伤及饮酒史。入院查体：体温38.2 ℃，脉搏84次/min，呼吸18次/min，血压128/67 mm Hg；神志清，全身浅表淋巴结无肿大，无皮疹和皮肤破损，心、肺查体未见异常，腹软，无压痛，肝脾未触及，肝区叩痛阴性。血常规：白细胞计数15.82×109/L，中性粒细胞比例87.9%，血红蛋白103 g/L，血小板计数371×109/L；降钙素原2.0 ng/ml；C-反应蛋白141 mg/L；肝功能：总胆红素12.9 μmol/L，ALT 38 U/L，AST 32 U/L，白蛋白24.1 g/L，ALP 407 U/L，GGT 407 U/L；铁蛋白686 ng/ml，余肿瘤标志物正常；肝炎系列、梅毒、艾滋、结核感染T淋巴细胞、G试验、GM试验、内毒素、EB病毒DNA和自身抗体均阴性；空腹血糖、肾功能、心肌酶、电解质、凝血、尿常规和粪常规大致正常；骨髓检查示增生明显活跃，网状细胞比例增多，可见异常吞噬现象；入院后3次血培养(需氧+厌氧，培养时间均为72 h)均回报阴性。9月24日腹部CT平扫和增强提示肝左叶脓肿(图1a～c)；胸部CT未见明显异常。9月24日给予美罗培南(1 g，1次/8 h)联合奥硝唑(0.5 g，2 次/d)经验性抗感染治疗。当晚患者出现感染性休克，感染指标明显升高(白细胞计数37.11×109/L，中性粒细胞比例97.5%，降钙素原49.6 ng/ml，IL-6 231 pg/ml，C-反应蛋白151 mg/L)，经补液、对症治疗，休克纠正。9月25日在超声引导下行肝脓肿穿刺，抽出灰褐色黏稠液体40 ml，送细菌培养(需氧+厌氧)，并做脓肿置管引流，自此患者未再发热。9月28日脓液需氧和厌氧培养均回报噬蚀艾肯菌阳性，未培养出其他细菌，将抗感染方案调整为阿莫西林(0.8 g)/克拉维酸(114 mg)(1次/12 h)联合奥硝唑(0.5 g，1次/12 h)，直至出院。9月30日B超下见肝左叶液性暗区基本消失，对周围组织穿刺取得灰白色条状组织一条，病理回报：化脓性改变。10月14日患者出院，出院时无特殊不适，复查血常规、降钙素原、IL-6和C-反应蛋白均恢复正常，B超下引流管周围未探及液性暗区，可探及少许低回声区，留置引流管出院。出院后继续口服阿莫西林/克拉维酸12 d。10月29日门诊复查B超未探及液性暗区，遂拔除引流管，复查CT示脓腔完全闭合(图1d)。

2 讨论

肝脓肿是细菌、真菌或寄生虫引起的肝脏化脓性疾病，其中以细菌性肝脓肿最常见。我国细菌性肝脓肿的主要病因是肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌和厌氧菌[1-2]。致病菌经胆道、门静脉、肝动脉或以直接方式(通过毗邻位置的感染或创伤)侵入肝实质[3]。发热、寒战、腹痛、恶心和呕吐是细菌性肝脓肿的主要症状，多数患者白细胞计数升高，影像学可见肝脏单发或多发的病灶。肝脓肿的治疗包括抗感染和脓肿引流，引流方式包括经皮穿刺、开放手术和腹腔镜[3]。

噬蚀艾肯菌是艾肯菌属中的唯一菌种，为兼性厌氧、生长缓慢、革兰染色阴性的球杆菌，是人类口腔和上呼吸道的正常定植菌，也见于消化道和泌尿生殖系统黏膜。该菌一般不致病，当机体免疫力低下或黏膜屏障破坏时可能引起血流感染和全身各部位的感染(头颈部感染、心内膜炎、心包炎、肺部感染、关节炎、脑脓肿、消化系统感染、泌尿生殖系统感染和皮肤软组织感染等)[4]。免疫缺陷、恶性肿瘤、糖尿病、手术、创伤、人咬伤或动物咬伤是噬蚀艾肯菌感染的危险因素，但有些感染者(如本例患者)没有明确的免疫力低下和黏膜破损，然而不能排除这些患者具有潜在的黏膜破损却未被发现。

检索PubMed、EMBASE、Google学术、万方和中国知网数据库，噬蚀艾肯菌引起的肝脓肿仅有23例报道[5-24]，其中国外15例，国内8例(表1)。患者年龄4～81岁，男性多于女性，多数病例为混合性细菌感染。大部分患者有明确的黏膜屏障破损，成为噬蚀艾肯菌入血或直接(如牙签或鱼刺)入侵肝脏的门户。几乎所有患者用到青霉素或头孢类抗生素，碳青霉烯、甲硝唑/奥硝唑等抗生素的应用主要是为了兼顾其他培养阳性菌或潜在的细菌感染。抗感染治疗疗程2～8周。在脓液引流方式上，大多数采用经皮穿刺引流，少数采用外科手术。除2例死于原发的恶性肿瘤外[6,12]，其余患者均获痊愈或病情控制。

我国台湾学者对23株临床分离出的噬蚀艾肯菌作了药敏分析：23株均对氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢西丁、头孢噻肟、头孢吡肟、环丙沙星和亚胺培南敏感；22株(96%)对青霉素敏感，11株(48%)对庆大霉素敏感，7株(30%)对头孢呋辛敏感；而对头孢噻吩、克林霉素和甲硝唑，23株均表现耐药[14]。遗憾的是本例患者未做药敏试验，不过，按照我国台湾学者报道，可以推测本例中分离出的噬蚀艾肯菌对阿莫西林/克拉维酸和美罗培南也是敏感的。另外，表1中使用这2种抗生素的病例也都获得了痊愈。本例患者起病之初曾于当地医院接受阿莫西林/克拉维酸(1.8 g，静滴，2 次/d)治疗共7 d，但症状无改善，可能与当时未作脓肿引流、感染灶持续存在有关。患者入本院第2天接受美罗培南治疗，第3天接受经皮穿刺引流并于当日体温恢复正常，提示在抗感染的同时，脓肿引流在肝脓肿的治疗中起到关键作用。噬蚀艾肯菌培养阳性后，长达1个月的阿莫西林/克拉维酸维持治疗进一步清除残余细菌，促使脓腔完全闭合。值得注意的是，本例患者在开始接受美罗培南治疗数小时后出现感染性休克，这或许与美罗培南较其他抗生素更易诱导内毒素释放有关。文献[25]报道，美罗培南对参与细菌分裂的青霉素结合蛋白3具有高亲和力，两者结合后能抑制细菌分裂但不能抑制细胞壁的合成，于是菌体不断变长，形成了释放更多内毒素的丝状体。

虽然包括本例在内全球仅报道24例噬蚀艾肯菌肝脓肿，但是考虑到个案报道的偏倚性和表1中的2篇系列研究(Sheng等[14]报道国立台湾大学附属医院1993年-1998年43例侵袭性噬蚀艾肯菌感染中4例为肝脓肿，Strong等[16]报道49例手术切除肝脓肿中1例为噬蚀艾肯菌感染)，认为实际的病例数远不只此。Khairat等[26]对100例接受拔牙术的患者在拔牙后1 min抽取血培养，有16份培养出噬蚀艾肯菌。因此，作为口腔和上呼吸道的定植菌，噬蚀艾肯菌极有机会入血，在菌量较多或免疫力低下时便容易造成机会性感染。另外，由于噬蚀艾肯菌对青霉素、碳青霉烯类和多数头孢类抗生素敏感，许多感染者可能由于接受经验性抗感染治疗而在病程早期被治愈，很少到脓肿明显形成时才被发现。

总之，噬蚀艾肯菌肝脓肿易发生于免疫力低下和黏膜屏障破坏的人群，经皮穿刺引流或外科引流联合敏感抗生素治疗一般可取得满意的治疗效果。