特发性门静脉高压症肝移植1例报告

马 博， 张 雨， 张晓雪， 杨倩倩， 陈庆灵， 温晓玉， 金清龙

吉林大学第一医院 肝胆胰内科， 长春 130021

特发性门静脉高压症(idiopathic portal hypertension，IPH)是一种相对罕见的疾病，特点是不伴肝硬化的门静脉高压，可有门静脉小分支堵塞或狭窄[1]，部分病例可有门静脉血栓形成。大多数IPH患者在系统治疗食管胃底静脉曲张后预后良好，部分患者最终发展为终末期肝衰竭，为肝移植指征，但IPH经肝移植治疗在国内外报道较少[2]。现报道因IPH反复消化道出血行肝移植1例，以期提高临床医生对该病的认识。

1 病例资料

患者男性，68岁，主因“肝硬化5年余，间断呕血2年余，加重3 d”于2019年7月11日入本院治疗。该患者5年前于本院明确诊断为肝硬化代偿期，胃镜示十二指肠球部溃疡，食管胃底静脉曲张，未进一步系统复查。2年前因呕血于本科室治疗，给予胃镜下食管静脉曲张套扎术，同时止血、降门静脉压、对症支持治疗，好转后出院，未系统复查。此次入院前50 d及30 d因“呕血、黑便”于本科室治疗，给予食管静脉曲张套扎术及食管静脉曲张硬化术。入院3 d前再次便血，为鲜红色，量约100 ml，伴有头晕、乏力，行急诊胃镜下硬化术治疗，术后转入ICU进一步治疗。既往：40年前行阑尾切除术，2个月前行右侧腹股沟疝修补术，否认肝炎、结核等病史，否认特殊用药史、家族疾病史，否认吸烟饮酒史。查体：贫血貌，皮肤、巩膜无黄染，可见肝掌，未见蜘蛛痣，扑翼样震颤阴性，腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，全腹软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝肋下未触及，脾肋下5 cm，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

入院后行肝胆胰脾多排CT平扫+三期增强示：(1)肝硬化，脾肿大，门静脉高压伴侧支循环开放；(2)门静脉右支及主干低密度影，考虑栓子。胃镜示食管曲张静脉，形态呈结节状、串珠样，最粗直径约0.8 cm，曲张静脉表面见糜烂，检查中静脉曲张出血，套扎治疗6点，分2点注射硬化剂，诊断为食管静脉曲张套扎术，食管静脉曲张硬化术。铁代谢：2.7 μmol/L；乙型肝炎血清学标志物、丙型肝炎抗体、抗核抗体系列、抗线粒体抗体M2、铜蓝蛋白、免疫五项未见明显异常。血常规：WBC 3.70×109/L，RBC 2.43×1012/L，HGB 63 g/L，PLT 39×109/L；凝血常规大致正常。肝功能：ALT 36.2 U/L，AST 28.5 U/L,胆碱脂酶4208 U/L，总蛋白58.0 g/L，白蛋白28.4 g/L，白球比0.96；肾功能、血脂、离子等未见明显异常。结合患者症状、体征及辅助检查诊断为消化道出血，肝硬化失代偿期，脾功能亢进，食管静脉曲张，食管静脉曲张套扎术后，食管静脉曲张硬化术后，低蛋白血症。给予抑酸、止血、降低门静脉压、补充白蛋白、补液等治疗。

考虑到患者门静脉高压的并发症如消化道出血发作频繁，内镜下治疗未明显降低再出血的风险，同时存在脾功能亢进，请介入科评估，明确可否行经颈静脉肝内门体分流术，同时请肝胆外科评估可否行肝移植治疗。患者及家属充分考虑后决定预约行肝移植治疗。2019年8月28日于本院肝胆胰外科行异体原位肝移植术，术后病理回报(图1)：送检肝轻度萎缩，肝被膜较光滑；镜下肝实质萎缩，未见明确肝硬化；中央静脉周围肝窦明显扩张及充血；未见明确点灶状坏死及脂肪变性，局部肝细胞结节状增生；汇管区扩张、轻度纤维化，未见界面炎；部分汇管区静脉管壁破坏及纤维组织增生和水肿、管腔不规则及狭窄；未见明确血栓及炎性或纤维素性渗出物；此变化见于肝门静脉、其主要分支至终末门微静脉；病理诊断符合IPH。故结合临床表现和病理结果诊断为IPH。肝移植术后患者恢复良好，各项指标明显好转，术后15 d出院。

2 讨论

IPH既往又被称为班替氏综合征、班替氏病、特发性非肝硬化门静脉高压症[3]等。IPH在发展中国家的发病率明显高于发达国家，亚洲以日本和印度最为显著，且日本IPH患者在各地区存在性别和年龄分布上的差异[4]，印度则以男性多见。IPH发病机制暂不明确，病因可能为5类：免疫障碍、慢性感染、接触药物或毒素、遗传倾向及血栓形成倾向，也有学者认为不除外多种致病因素共同导致了IPH形成。我国IPH患者的一项回顾性研究[5]表明接触药物是比较明显的一项致病因素。

IPH常见临床表现有反复静脉曲张性出血、脾肿大及贫血，其中反复静脉曲张性出血最常见[6],同时IPH患者肝功能多正常，且黄疸罕见，与肝硬化患者相比，对静脉曲张性出血的耐受性较好，若及时有效的控制出血，很少因静脉曲张性出血死亡。13%～46%的IPH患者可有门静脉血栓表现[6]。相比肝硬化患者，IPH患者发生肝肺综合征、门静脉性肺动脉高压及肝细胞癌的报道少见。本例患者肝功能轻度异常，与门静脉高压症严重程度不平行，血常规示贫血、白细胞及血小板均减少，与脾功能亢进和出血相关，影像学检查中见形态学改变不明显肝硬化，肝脏出现萎缩，结合反复静脉曲张性出血的典型门静脉高压表现诊断为肝硬化，这也是不能仅仅通过临床表现及辅助检查结果诊断IPH的重要原因，再者肝硬化是门静脉高压的常见病因，因此临床上易出现误诊或漏诊。

关于IPH诊断目前国际尚无统一标准。2015年欧洲肝病学会肝脏血管病临床实践指南[7]推荐的诊断标准中表明IPH的诊断是一种排除性诊断。IPH确诊依据于组织病理学检查，特点有：大体上[8]，肝脏表面可光滑，亦可不规则伴有起伏，或不同程度的萎缩，质量较正常肝脏小，肝脏横切面可见肝实质缺失。肝内大门静脉分支及门静脉主干通畅，部分病例可见血栓形成。部分患者可见肝增生性结节，但无肝硬化。镜下表现为肝板排列大致正常，少有假小叶和肝细胞坏死，门静脉狭窄，分支广泛硬化，门静脉周围可见纤维化或血栓形成，门静脉不规则或显著扩张，肝窦扩张及窦周纤维化[9]。本例患者肝脏标本在大体上及镜下均符合IPH组织病理学诊断，最终通过肝组织病理学确诊。2019年我国一项回顾性研究[5]表明高质量的肝脏活检、详细的临床信息和病理学专家是诊断IPH所必需。

针对IPH治疗，推荐根据肝硬化门静脉高压的治疗原则，主要针对门静脉高压并发症，对最常见的静脉曲张破裂及出血进行有效地控制和预防，降低门静脉压力[10]。静脉曲张破裂和出血时[1]，除紧急抗休克及应用止血和降低门静脉压力药物外，同时应根据患者具体情况选择三腔两囊管压迫止血、内镜下血管套扎、内镜下硬化剂注射。以上治疗失败者或合并严重脾功能亢进者，可考虑经颈静脉肝内门体静脉分流术、门奇静脉断流术或紧急手术，采取何种术式由患者自身情况个体化决定[11]。IPH患者进展为肝衰竭状态，可行原位肝移植[12]。进行性肝衰竭及门静脉高压症顽固性并发症(慢性肝性脑病、肝肺综合征、肝肾综合征及肝癌等)是肝移植的适应证[13-14]。目前肝移植技术不断成熟，国外有一些IPH肝移植的报道[15]，并有队列研究显示肝移植中的IPH患者较肝硬化门静脉高压患者预后良好且少见复发，仍有待大数据验证，但肝移植是解决IPH肝衰竭的最佳治疗方法。本例患者短期内反复消化道出血，及时行内镜下治疗后仍未得到很好的控制，积极地选择了肝移植，术后恢复良好。因此，随着移植技术及免疫抑制治疗手段不断进步，对于IPH患者有肝移植适应证时，应及时准确把握适应证尽早行肝移植。

总之,IPH病因尚不明确，临床罕见，易误诊为肝硬化性门静脉高压，因此出现不明原因的门静脉高压症，肝功能轻度异常，凝血功能异常时应考虑IPH的可能，并积极行肝脏组织病理学检查以确诊。IPH治疗的关键是门静脉高压及其并发症，肝移植不失为IPH终末期肝衰竭状态患者的治愈手段,但仍需进一步探索。