门诊统筹新政会带来哪些变化

杨颖

【中图分类号】R197 【文献标识码】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.11.083

门诊统筹是医疗保险待遇的一种形式，简单地说，就是将参保人员的门诊费用纳入报销，由基本医疗保险统筹基金和个人共同負担门诊费用。随着社会的不断发展，门诊统筹也会不断推出新的政策：

1  为什么要建门诊统筹？

随着医疗水平的不断提高，门诊医疗费用不断增长，参保人对提高门诊保障水平的诉求不断增多。但是现有门诊保障水平不足：一是职工医保有个人账户没有互助共济的功能，高额门诊费用的负担不能化解;二是居民医保虽有门诊统筹，但门诊统筹的保障水平较低，没有真正发挥保“风险”的效果。

门诊保障薄弱将导致门诊负担过高，参保人涌向大医院小病大治，门诊就医秩序混乱，不利于基层医疗服务体系的发展，不利于基层医疗机构发挥健康守门人的作用、促进分级诊疗。

2  门诊统筹新政的内容

2.1建立门诊共济保障机制，报销比例从50%起步。把门诊小病、常见病纳入医保统筹基金支付范围。

这是一项新增的医保待遇。按照征求意见稿的规定，在门诊开展的一些手术，也纳入统筹基金的报销范围，参照住院报销管理。在门诊慢特病保障机制的基础上，有条件的地方逐步扩大慢特病的保障。

2.2医保个人账户的计入办法也将有变化。

过去医保个人缴费的2%和单位缴费的30%计入个人账户。改革后，单位缴费部分放到医保统筹基金，不再划入个人账户，而个人缴费的部分仍然计入个人账户。

退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度按所在地区改革当时基本养老金2%左右测算，今后年度不再调整。个人账户具体划入比例或标准，由省级医保部门按照以上原则，指导统筹地区结合本地实际，统筹研究确定。

2.3个人账户的使用范围扩大了。

之前个人账户的资金是基本医保的一部分，执行基本医保基金的规定。原来只能支付职工本人的医疗费用，改革后，将扩大到可以支付职工配偶、父母、子女的费用;过去只能支付定点医疗机构的费用，改革后将扩大到可支付在药店购买药品、医疗耗材、小型医疗器械的费用;同时还将探索用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

3  带来的改变

3.1增强门诊共济保障功能

建立完善普通门诊医疗费用统筹机制，一些慢性病、多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金的支付范围。其报销比例从50%起步，之后会根据基金的承受能力逐步提高保障水平，并且待遇水平会适当向退休人员倾斜。

3.2医保个人账户计入办法将改进

医保个人账户划入比例将降低，其中在职人员个人账户的计入标准控制在个人缴费基数的2%以内，单位缴费部分依旧计入统筹基金。退休人员医保个人账户划入标准将按当地基本养老金2%左右测算。

调整统筹结构后减少划入个人账户的基金将主要用于支撑健全门诊共济保障。

3.3规范个人账户使用范围

医保个人账户主要用于支付参保人在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内的自付费用，并且还可以为参保人父母、子女以及配偶支付在定点医疗机构发生的个人自付费用，以及药店买药、医用耗材等费用。

规定个人账户不能用于支付公共卫生费用、体育健身、养生保健等不属于医保保障范围的支出。

3.4完善管理和监督

为了确保医保基金运行稳定以及医保支付保障效应的发挥，将进一步加强监督和管理，将建议对个人账户全流程动态管理机制、加强基金安全防控机制，打击欺诈骗保的行为。

3.5完善适合门诊就医特定的付费机制

对基层医疗服务可按人头付费;对日间手术及符合条件的门诊特殊病种推行按病种和按疾病诊断相关分组付费;对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。

3.6回归医保本质，调整个人账户，实现新旧使命的转接。

城镇职工医保的个人账户本身就具有对门诊费用进行偿付的功能，但个人账户的设计却是特定历史时期的产物。在实施城镇职工医保制度之初，国家考虑到过去计划经济时期职工完全无需缴纳保险费，缺乏参保意识，需要建立一种能够让民众顺利接受缴费的机制，同时培养个人的节约意识，控制医疗费用，因此建立了“统账结合”的模式，产生了个人账户。个人账户实际上是医保制度改革过程中对社会环境和政策目标进行折中的产物。当前，个人账户基本实现了“保证改革平稳进行”和“激励个人缴费积极性”两个目标。但当下医疗费用的增长不再是单纯的个人没有节约意识造成的，社会经济发展、医疗需求扩大、医疗技术进步、疾病谱变化、医疗服务行为不端等因素都加剧了医疗费用的持续增长。随着“人人公平参保，深化医保功能，企业和个人减负”等政策目标的提出，个人账户不再适应当下的需求。首先，个人账户仅存在于城镇职工医保中，居民医保没有，这在一定程度上造成了职工与居民的不公平性;其次，深化医保的功能依赖于强大的基金量，尤其是统筹基金的规模，但个人账户却分散了统筹基金的总量，降低了其保障能力;此外，个人缴费完全进入个人账户以及企业缴费较高比例划入个账的情况，大大降低了医保基金发挥互助共济的功能。因此，需要回归医保本质，对个人账户做出与新环境、新形势、新政策目标相适应的调整，实现新旧使命的接续，而基于个人账户本身就具有的支付门诊“小病”的功能，建立门诊统筹的政策需求也为个人账户的调整提供了契机。