补气活血方对下肢动脉硬化闭塞症患者血清hs-CRP、UA、UAT的影响❋
2020-10-31饶艳玲
饶艳玲，黄 威
(1. 湖北省武汉市第五医院，武汉 430050； 2. 湖北省武汉市第三医院，武汉 430060)
下肢动脉硬化闭塞症(arteriosclerosis obliterans of lower extremities, ASO)是以患肢麻木疼痛、间歇性跛行为表现的一组慢性缺血性疾病，存在微循环障碍、血管平滑肌及内皮细胞炎性反应较重特点，截肢率较高[1]。现代西医认为，采用运动、饮食疗法缓解动脉粥样硬化，常规西药改善血管微循环、抑制血栓形成，可有效治疗ASO[2]。但ASO发生后机体下肢循环受阻导致免疫机制下降，抗感染能力减退，常规西药难以控制反复发作的病情促使组织炎性反应升高，导致患者迁延难愈[3]。中医认为ASO属于“脱疽”范畴，血瘀是ASO的主要病理机制，贯穿疾病始终。在治疗上根据补气活血、化瘀通络治则采用具有活血化瘀、清热解毒等中药，可从根本上治疗ASO。此外，活血化瘀中药内有效成分具有多种生物特性和药理功效，包括抗炎止痛、通络化瘀、降黏纠溶等，在治疗ASO中也取得良好进展。研究显示，近年相关补气活血方被用于治疗肺血栓栓塞、动脉粥样硬化等循环系统疾病已取得显著成果，其主要通过改善血管内皮损伤及血流动力学指标来实现临床疗效[4]。因在既往报道中已证实机体炎性反应、血管内皮机制及循环系统为ASO发病机制[5]，本研究于2017年3月至2018年9月采用补气活血方对血瘀型下肢动脉硬化闭塞症患者进行治疗，通过治疗后患者血清超敏C反应蛋白(High-sensitivity C-reactive protein, hs-CRP)、UA、尿酸盐转运蛋白(Urate transporter protein, UAT)水平差异探讨其治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2017年3月至2018年9月就诊于湖北省武汉市第五医院老年病科确诊并收治入院治疗的ASO患者72例，常规ASO控制及西药治疗患者作为对照组36例，控制疗法联合补气活血方治疗患者作为观察组36例。对照组男性17例，女性19例，平均年龄(68.27±26.12)岁，；平均病程(31.28±7.15)个月；I期12例，II 期14例，III 期10例。观察组男性19例，女性17例，平均年龄(69.22±26.03)岁，平均病程(31.01±6.59)个月；I期13例，II 期14例，III 期9例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获得湖北省武汉市第五医院医学伦理委员会批准(WHWYLL-20170023)，患者及家属知情并签署同意书。
1.2 诊断标准
西医诊断标准符合中华医学会外科学分会制定的《下肢动脉硬化性闭塞症治疗指南》中ASO诊断标准[6]。中医诊断标准及辨证标准参照1990年中国中医药学会外科脉管专业委员会[7]的诊断标准。由于血瘀证为ASO的主要病理机制，临床患者主要表现为血瘀证型，故以血瘀证为中医辨证标准。血瘀证：四肢麻木、发凉、固定刺痛，肢体出现瘀斑瘀点，手足部呈青紫色，舌质暗红，并伴有瘀点、瘀斑，脉弦涩或沉细。
1.3 纳入标准
年龄65～85岁；为动脉粥样硬化引起的下肢动脉闭塞；高血压、糖尿病等基础疾病控制理想；近期未使用免疫调节剂或激素类药物；无其他恶性肿瘤或过敏性疾病。
1.4 排除标准
中途失访；有手术适应症且需行手术；临床研究过程中出现严重合并症或并发症者需进行其他治疗；合并房颤栓塞症、血栓闭塞性脉管炎等其他循环障碍疾病；妊娠或哺乳期妇女；合并严重精神病或沟通障碍；依从性特别差或中途要求退出的受试者；并发心、肝、肾、肺严重疾病或休克、昏迷者；血标本采集困难或标本不正确。于治疗出院后对患者随访1年记录其短期疾病转归能力，随访期间72例患者无失访，随访完成率达100%。
1.5 治疗方法
对照组积极控制原发病，严格控制饮食，多进行活动，改善微循环：每日1次口服阿司匹林肠溶片(天方药业有限公司，国药准字H41021580，规格100 mg×12/片)100 mg和硫酸氢氯吡格雷片(赛诺菲制药有限公司，国药准字J20180029，规格75 mg×7片)75 mg；前列地尔注射液(哈药集团生物工程有限公司，国药准字H20084565，规格2 mL：10 μg×10支)20 μg溶于氯化钠注射液(哈药集团生物工程有限公司，国药准字H37021678)500 mL中，静脉点滴，每日1次；若局部出现坏疽或溃疡，应联合局部清创和控制感染治疗，分离坏死组织。
观察组给予中西医结合治疗，在对照组基础上煎服补气活血方。方药组成：生黄芪20 g，党参20 g，丹参15 g，当归15 g，云苓10 g，桃仁10 g，郁金10 g，白豆蔻10 g，大黄10 g，车前子10 g，蜈蚣5 g，全蝎5 g，每剂100 mL，每日2剂，4周为1个疗程，连续用药1个疗程。
1.6 观察指标
1.6.1 治疗前后影像学图 采用Aquilion4多排螺旋CT机(日本东芝有限公司)，从腹主动脉肾动脉开口水平起，至踝关节下方停止对患者胸部进行平扫和增强平扫，层距10 mm，电流250 mAs，电压120 kV频率进行连续扫描直至显示血管壁钙化情况；再用高压注射器行增强扫描；采用SUN图像工作站进行图像重建，由两名临床经验5年以上专科医师在不清楚临床病理情况下进行比较。
1.6.2 hs-CRP、UA、UAT水平 分别于治疗前后抽取2组患者空腹静脉血5 mL，3000 r/min离心15 min，分离血清后于-70 ℃条件下保存；采用酶联免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay, ELISA)检测hs-CRP，hs-CRP试剂盒购自北京绿源伯德生物科技有限公司(货号E-EL-H5134c)，使用方法严格按照说明书执行，由临床经验5年以上专科医师判断；液相色谱法检测UA、UAT水平，UA、UAT试剂盒购自北京百奥莱博科技有限公司(货号GL1976)，使用方法严格按照说明书执行，由临床经验5年以上专科医师判断。
1.6.3 中医疾病症状改善度 参照证候比较疼痛、冷感、麻木感、间歇性跛行、溃疡愈合面积、愈合深度改善度。
1.6.4 临床疗效及证候积分减少率 分别对疼痛、冷感、麻木感、间歇性跛行、溃疡愈合情况(面积、深度)进行计分，通过无、轻、中、重、特重依次评分为0、1、2、3、4分，所有相加得证候积分，总分越高说明越严重；证候积分减少率(%)=(治疗后证候积分-治疗前证候积分)/治疗前证候积分×100%。显效：证候积分减少率>70%，临床症状体征显著减少，踝肱指数(ABI)>0.9；有效：证候积分减少率30%～70%，临床症状体征有所减少，0.1
1.7 统计学方法
采用SPSS 21.0统计软件进行统计分析，计量资料采用独立样本t检验，计数资料采用卡方检验，采用聚类分析和因子分析对四诊信息进行归纳，Spearman相关系数分析hs-CRP、UA、UAT水平与ASO临床特征相关性，ROC曲线建立hs-CRP、UA、UAT水平预测ASO短期转归能力模型，数据比较结果差异有统计学意义(P<0.05)。
2 结果
2.1 治疗前后影像学检查图
图1示，治疗前可见右侧明显腘动脉闭塞，治疗后显示下肢动脉及其分支清晰且无闭塞发生。
图1 影像学检查图
2.2 治疗前后hs-CRP、UA、UAT水平比较
表2示，治疗前2组hs-CRP、UA、UAT水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组hs-CRP、UA、UAT水平优于治疗前(P<0.05)，且观察组优于对照组(P<0.05)。
表2 hs-CRP、UA、UAT水平比较
2.3 疾病症状改善度比较
表3示，治疗后观察组疼痛、冷感、麻木感、间歇性跛行、溃疡愈合面积、愈合深度改善度高于对照组(P<0.05)。
表3 疾病症状改善度比较分)
2.4 临床疗效比较
表4示，治疗后观察组无效率低于对照组(P<0.05)，且临床疗效率高于对照组(P<0.05)。
表4 临床疗效比较[例(%)]
2.5 随访1年 hs-CRP、UA、UAT水平比较
表5示，对所有治疗后的患者随访1年发现，观察组、对照组生存质量评分>5分例数分别为32、13例(t=21.392，P<0.001)，总有效45例(占比62.50%)，总无效27例(占比37.50%)，有效组hs-CRP、UA、UAT水平优于无效组(P<0.05)。
表5 hs-CRP、UA、UAT水平比较
2.6 hs-CRP、UA、UAT水平与ASO患者临床症状相关性分析
表6示，hs-CRP、UA、UAT水平与ASO患者临床症状均呈相关关系(P<0.05)。
表6 hs-CRP、UA、UAT水平与ASO患者临床症状相关性比较
2.7 hs-CRP、UA、UAT预测ASO短期病情转归的ROC曲线分析
表7图2示，hs-CRP、UA、UAT联合检测对ASO短期转归能力的预测检测高于单独检测(P<0.05)。
表7 hs-CRP、UA、UAT预测ASO短期疾病转归效能指标比较
图2 hs-CRP、UA、UAT预测ASO短期疾病转归的ROC曲线
3 讨论
ASO患者体内由于缺氧、感染、血液高浓度等引起血管内皮损伤，提高纤维蛋白分解酶(Fibrinolytic enzyme)的作用效果；同时炎症反应的发生会刺激机体激活的炎症细胞释放大量介质而影响hs-CRP水平。周志向等文献显示，hs-CRP作为诱导机体局部炎性反应的重要炎性介质，其值升高对ASO的发生及病情加重有重要作用[8]。另有学者指出，炎症介质可破坏心脏补体系统，致使血管内膜损伤加剧，从而使血栓发病风险增加[9]。本研究中ASO患者hs-CRP表达上调，提示ASO患者体内炎性应激反应较强。UA是嘌呤的最终代谢产物，人在正常状态下其血液中含量较低，当机体存在纤维溶解活动时其血液中含量明显升高，说明该值可提示正常细胞功能紊乱。UAT可调节全身尿酸盐稳态，且已被证实与UA为协同作用，是共同反映微循环的良好指标[10]。本研究结果显示，补气活血方治疗后ASO患者hs-CRP、UA、UAT水平改善程度高于对照组，提示补气活血方治疗ASO可显著降低炎性因子，调节全身微循环。
经络“内属于脏腑，外络于肢节”，气血运行正常是维持肢体运动的主要机制之一[11]。ASO属于中医学“脱疽”“消渴”范畴，现代中医认为ASO病因由七情、饮食、劳倦等因素为主，加以脏腑、经络、气血津液阻滞成瘀引起。临床中ASO患者大多正气亏虚，久病多虚多瘀，气血运行不畅，导致肢体出现麻木、坏死等症状。治疗主要以化痰祛邪、消肿止痛为主，养阴扶正、益气生津为辅[12]。补气活血方具有益气养血、通络止痛等作用，对治疗ASO具有显著作用优势。方中生黄芪、党参、当归均具有较强的活血化瘀功能，可抗炎并显著降低hs-CRP水平。丹参、云苓具有改善微循环、抗凝血和细胞保护功能。陈丽芳等研究指出，丹参可通过与抗凝血酶结合而抑制凝血酶活性，使UA水平在血液高凝状态下降低，血液微循环得到改善[13]。桃仁、郁金、白豆蔻、大黄、车前子等除抗炎作用外，亦能抗应激、抗氧化、抑制促纤维化因子形成及胶原沉积，从而对降低UA水平而保护血管内皮DNA、维持机体免疫功能具有积极作用。蜈蚣、全蝎等虫类药可提高免疫力和活血化瘀功能并能疏经通络[14]。方中药物共同搭配可调节正常血脂，避免形成动脉粥样硬化；且抑制UAT异常升高，降低尿酸微结晶沉积而保护血管内皮，进一步降低机体炎症反应[15]。相关药效试验证实，补气活血汤以辨证论治为主，但活血化瘀法贯穿始终，常配合静脉滴注活血化瘀药物能提高临床疗效[16]。同时相关毒理试验显示，大鼠灌胃补气活血汤后胃胀、腹泻、恶心等不良反应发生率小，且无严重并发症发生[17]。本研究相关性及敏感性分析中发现，hs-CRP、UA、UAT水平与ASO临床症状呈显著相关性，且能预测疾病转归敏感指标，提示血清炎症反应、体内微循环间密切相关，证实hs-CRP、UA、UAT水平的改善能体现补气活血方的治疗效果。
综上，hs-CRP、UA、UAT是诊断ASO发生发展的敏感性指标，ASO患者采用补气活血汤治疗疗效显著，可降低血清hs-CRP、UA水平而提高UAT水平，改善患者微循环及免疫机制。
