冠心病痰瘀互结证面诊客观化的初步研究❋

任 琦，唐斐斐，周 旋，方 格，王 彬，李先涛

(广州中医药大学，广州 510006)

中医望诊以视觉直观观察人体全身及各部位变化，方便快捷，被列为四诊之首，而望诊之色诊作为中医独特诊法，在中医诊断中具有重要作用[1]。《灵枢经》[2]云：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”。此言面部血脉尤为丰富，且脏腑病变皆可现于面部色泽变化，因此色诊重在面诊。而“心主血脉，其华在面”，故面部色泽又与心之关系最为密切。但面诊受医者主观性、光线等因素影响，使其中医临床诊疗应用受到限制。近年来，随着对中医四诊的客观化研究，面诊的客观化及现代化研究也越来越深入，使中医证候辨识更规范、准确[3]。本研究借助现代科技，应用数字化面诊仪系统，采集分析冠心病痰瘀互结证患者面诊信息，以期为冠心病痰瘀互结证的客观化、量化辨证提供参考。

1 材料与方法

1.1 仪器设备

本研究所用仪器为YM-Ⅲ系列面象仪(天津天中依脉科技公司)。

1.2 研究对象

本研究所纳入的141例研究对象分别为2014年7月至2017年12月于天津中医药大学附属保康医院、武清区中医院住院的冠心病患者，其中痰瘀互结证组男女比例为44∶39，平均年龄(63.3±10.5)岁；非痰瘀互结证组男女比例为26∶32，平均年龄(61.9±7.54)岁。2组患者性别比例、年龄分布比较差异无统计学意义(P>0.05)。共有39例患者完成了入院治疗前第0天、入院后第5天、第10天3个时点面象信息采集，包括24例痰瘀互结证和15例非痰瘀互结证。另外设立健康对照组22例，男3例，女19例，年龄(32.6±10.3)岁。健康对照组只测量1个时点即第0天。

1.3 诊断标准

1.3.1 冠心病西医诊断标准 参照美国心脏病学会和心脏协会(ACC/AHA)标准[4]以及中华医学会心血管病学分会《慢性心力衰竭诊断治疗指南》[5]制定相关标准。

1.3.2 冠心病痰瘀互结证中医诊断标准 参照该课题组前期研究成果[6]：(1)主症：胸闷、胸痛、时作时止；(2)次症：①脘痞(或食少纳呆)，肢体沉重，形体肥胖；②口唇紫暗(或有瘀斑、瘀点)，舌有瘀斑、瘀点、舌紫暗或伴有舌下脉络迂曲紫暗；(3)舌脉：舌胖边有齿痕，苔白厚腻，脉弦滑、弦涩或沉涩。具备主症、兼次症①中的2项和②中的1项，结合舌脉进行辨证诊断。

1.4 排除标准

合并高血压病并经降压药物治疗后血压仍偏高者及其他严重心脏病者；合并其他可能引起胸痛疾病；有心电图运动试验相对或绝对禁忌症者；肝肾功能异常者；合并有白血病、恶性肿瘤、严重代谢疾病等；孕妇、哺乳期妇女或有生育要求的育龄妇女；精神病患者或认知功能障碍者；依从性差且不能定期访视者；近3个月内参与过或正在参与其他临床试验。

1.5 面诊信息采集

嘱被观察者取正坐位，将面部充分置于采集界面中，然后采集面色图像。面诊部位选取点由具有中医执业医师资格的采集人员选取最能代表相应部位颜色的点来测量。通过该仪器配套的软件系统分析面诊参数指标，测量指标有额、鼻、颊、颏、口唇部位的R(Red,红色)、G(Green,绿色)和B(Blue,蓝色)值及人中长度。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 3组第0天面诊测量比较

表1示，第0天对研究对象的面色共测量19个面诊参数指标，其中阳性指标10个，阴性指标9个，阳性指标结果如下。

表1 各组第0天面诊测量比较

入院前各面诊指标分析显示，入院前痰瘀互结证组与其余2组比较，额部R值、G值、B值，右颊部与鼻部G值、B值，口唇部R值、G值以及人中长度差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 冠心病痰瘀互结证额部颜色重复测量比较

表2示，额部颜色指标分析结果显示，痰瘀互结证组与健康组比较，其额部R值增高(P<0.05)，其余指标的组间及组内不同时点比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 各组额部颜色重复测量比较

2.3 冠心病痰瘀互结证鼻部颜色重复测量比较

表3示，鼻部颜色指标分析结果显示，组间比较，痰瘀互结证组R值、G值、B值较另2组明显降低(P<0.05)；但组内不同时点的鼻部颜色指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 各组鼻部颜色重复测量比较

2.4 冠心病痰瘀互结证颊部颜色重复测量比较

2.4.1 左颊颜色重复测量比较 表4示，左颊颜色指标分析结果显示，组内比较，痰瘀互结证组左颊G值、B值第10天相比于第0天其值明显降低,差异有统计学意义(P<0.05)；组间比较，左颊颜色各指标差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 各组左颊颜色重复测量比较

2.4.2 右颊颜色重复测量比较 表5示，右颊颜色指标分析显示，痰瘀互结证组组内比较，右颊R值、B值第10天较第0天、第5天降低，右颊G值第10天较第5天降低，差异有统计学意义(P<0.05)。组间比较，痰瘀互结证组右颊G值、B值较健康组降低，差异显著(P<0.01)。其余指标组间及组内比较差异无统计学意义。

表5 各组右颊颜色重复测量比较

2.5 冠心病痰瘀互结证口唇部颜色重复测量比较

表6示，口唇颜色指标分析显示，组间比较，痰瘀互结证组口唇R值较健康组降低，痰瘀互结证组口唇G值较非痰瘀互结证组降低，差异有统计学意义(P<0.05)。其余口唇颜色指标的组内及组间比较差异无统计学意义。

表6 各组口唇颜色重复测量比较

2.6 人中长度重复测量比较 表7示，人中长度分析结果显示，各组间比较，健康组人中长度较其余2组短，差异有统计学意义(P<0.01)。组内比较，痰瘀互结证组人中长度在入院后第5天、第10天较入院前第0天显著增长，第10天较第5天明显增长，差异有统计学意义(P<0.05)。

表7 各组人中长度重复测量比较

3 讨论与分析

冠心病属于中医学“心痹”“胸痛”或“胸痹”范畴。在其发病机制中，痰瘀互结是其发生发展变化的重要病因病机。《柳选四家医案·继志堂医案》[7]中指出：“胸痛彻背名胸痹。痹者，胸阳不旷，痰浊有余也。此病不唯痰浊，且有瘀血，交阻膈间”。冠心病中医证候演变的现代临床流行病学调查显示，痰瘀互结证已成为最主要的证候之一[8-9]。杨关林[10]等对冠心病中医证候现代文献进行整理发现，痰阻心脉和心血瘀阻为首要证型，并就此提出冠心病“痰瘀互结证”理论。另有一项研究也发现，近40年冠心病中医证候要素中，痰浊和血瘀两证候呈逐年增长趋势[11]。冠心病证候谱的改变与现代人们的生活方式、饮食结构改变密切相关[12-13]。饮食不节、久坐过劳、情志失调等致脏腑功能失调，津液停聚成痰，痰阻血脉，血行瘀滞，而成痰瘀互结之证。随着冠心病痰瘀互结证的发病率逐年上升，而中医治疗该病证有其独特优势，故正确辨治冠心病痰瘀互结证有重要临床意义。

本研究结果提示，冠心病痰瘀互结证患者与健康人的差异指标(额部R值，右颊与鼻部G值、B值，口唇与鼻部R值，人中长度)可作为冠心病痰瘀互结证辨证诊断的参考指标，痰瘀互结证与非痰瘀互结证患者之间的差异指标(唇部G值，鼻部G值、B值，人中长度)可用于冠心病痰瘀互结证与其他证型的鉴别诊断。面部为全身各经脉、经络所汇聚之处，因此各脏腑功能障碍致气血运行异常，继之面部相应部位出现病色，而心“其华在面”，故面色变化与心之功能最为密切。痰瘀痹阻心脉，致心之行血、主血功能失常，而面部血脉丰富，血行不畅，面部血脉失于濡养，故致面色口唇青紫，即表现为面部RGB值较正常人增高；亦有因痰瘀阻于脉络，脏腑失于气血之濡养而出现相应部位的面色淡白，即表现为面部RGB值的降低。胡志希[14]等应用面部光电血流容积检测心血瘀阻型冠心病患者的He/Hb(外周阻力系数)、Tw/Tag(血管硬度系数)增高，提示面部血流速度减慢、血液瘀滞。本研究结果与此相近。

冠心病痰瘀互结证患者在治疗10 d后，面颊部部分指标(右颊R值、G值、B值，左颊G值、B值)降低，提示两颊颜色变浅，紫暗程度减轻；人中长度在治疗10 d后较前增长，其原因可能为给予相关治疗后血脉通畅，气血上注头面，血脉得其充养则面色红润，故在治疗后面诊部分部位RGB值下降，其紫暗程度减轻。以上结果提示，面象仪还可用于冠心病痰瘀互结证的临床疗效评价，但其具体指标仍需未来前瞻性试验验证。

近年来,冠心病证候的客观化、量化研究越来越深入，如西医指标与证候关联性的研究[15-17]，各种舌、面、脉诊仪器的发明使用[18]。本课题研究旨在通过以中医理论为指导，基于面诊仪的分析结果，结合其他四诊信息，使证候诊断客观化、标准化，以期早期、正确辨证，实现疾病病机发生复杂演变之前趁早干预。本研究作为一个探索性初步研究，且仅局限于冠心病痰瘀互结证一个证型的研究，后期将进一步扩大样本量，进行不同疾病、不同证型的比较研究，并设计前瞻性试验对结果进行验证，促进中医证候的客观化、科学化研究。