清肺化痰逐瘀汤治疗儿童痰热闭肺证肺炎的疗效观察❋

惠晓霞，张伟东，杨 红

(南阳市中心医院,河南 南阳 473000)

肺炎为儿科常见症，以肺部细湿罗音、发热、咳嗽以及气促为主要表现，及时治疗是促进病情转归的重要举措[1]。肺泡灌洗术为临床治疗肺炎患儿的方法之一，通过对炎症分泌物进行清洗，控制疾病进展[2]。然而单纯肺泡灌洗术无法“治本”，且对患儿纤维蛋白原及其凝血酶原时间的改善作用并不明显。中医药现已被应用于治疗儿童肺炎，儿童肺炎属于中医学“肺炎喘嗽”范畴，痰热闭肺证为其中常见证型，治疗重点为清肺化痰逐瘀[3]。近年来，清肺化痰逐瘀汤联合肺泡灌洗术治疗儿童痰热闭肺证肺炎的资料鲜有报道。为分析其效果，此次以2015年12月至2017年12月收治的90例儿童痰热闭肺证肺炎为对象进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2015年12月至2017年12月河南省南阳市中心医院收治的90例儿童痰热闭肺证肺炎患者，按随机数字表法分为对照组和实验组各45例。对照组男28例，女17例；年龄3～14岁，平均年龄(7.78±0.29)岁；病程1～4 d，平均病程(2.51±0.14)d；疾病程度8例轻度，37例中度。实验组男29例，女16例；年龄4～15岁，平均年龄(7.95±0.33)岁；病程1～5 d，平均病程(2.76±0.11)d；疾病程度10例轻度，35例中度。2组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过河南省南阳市中心医院伦理委员会批准。

1.2 诊断标准

西医诊断标准：本研究参照《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015年版)》[4]“小儿肺炎”制定标准：发病急促，症状以三凹征、发热、发绀、气促、喘憋及咳嗽为主；胸片检查可视点状影及斑片影，出现融合病灶者可视大范围片状影。

中医诊断标准：参照《中医儿科学》[5]中与肺炎喘嗽“痰热闭肺证”制定标准：主症为气促喘憋、壮热烦躁及痰黄色稠；次症为鼻翼扇动，喉间痰鸣，舌苔黄腻，舌质红。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：符合中西医诊断标准，证型为痰热闭肺证；病程≤5 d；年龄3～17岁；监护人知晓此次研究，并签署知情同意书。排除标准：重症肺炎或有其他并发症出现；病程>5 d；有先天性疾病患者；过敏体质者。

1.4 治疗方法

对照组给予肺泡灌洗术，1T30型纤维支气管镜购于Olympus公司。于氯化钠溶液(浓度0.9%，西安京西双鹤药业，H61020014)250 ml中加入α-糜蛋白酶(上海第一生化药业，H31022112)10 mg、硫酸阿米卡星注射液(齐鲁制药有限公司，H37020562)0.4 g及地塞米松(上海通用药业，H31021399)10 mg，配成肺泡灌洗液。对灌洗液进行预热，达到37 ℃后于恒温环境中保存。局麻，经鼻腔将纤维支气管镜头缓慢置入，达到病变组织处，洗出炎性分泌物，再以生理盐水(北京天坛生物制品，S10870001)80 ml进行反复冲洗。吸净分泌物，经纤维支气管镜将灌洗液缓慢注入，每次10 ml，冲洗4次，每周2次，治疗1周。

实验组在对照组基础上，于肺泡灌洗术后联合清肺化痰逐瘀汤治疗。方药组成：生石膏20 g，仙鹤草、鱼腥草及虎杖各12 g，丹参、桑白皮及钩藤各10 g，桃仁、杏仁、苏子、前胡、葶苈子及黄芩各8 g，僵蚕、炙麻黄及蝉蜕各5 g，随症加减。痰液量较多加用全栝楼8 g，胆南星3 g，浙贝母1 g；咳嗽较为严重者加用百部及款冬花各3 g，紫菀1 g；纳差患儿加用神曲6 g，焦山楂3 g；大便干结加用火麻仁9 g，全栝楼8 g，莱菔子6 g，加水煎煮，取汁200 ml。6岁以下患儿每日100 ml，早晚分服，6岁及以上患儿每日200 ml，每日1剂，7 d为1个疗程，用药1个疗程。

1.5 观察指标

观察D-二聚体(D-Dimer)、C反应蛋白(C-reactionprotein，CRP)及血小板(Blood platelet，PLT)水平。治疗前及疗程结束后次日分别抽取2组静脉血3 ml，常规抗凝后以全自动血凝分析仪(Sysmex公司，CA-1500型)对D-Dimer进行测定，以全自动生化分析仪(日立公司，7180型)对CRP进行测定，以全自动血液分析仪(购于Sysmex公司，XE-2100型)对PLT进行测定。纤维蛋白原(Fibrinogen，FIB)及凝血酶原时间(Prothrombin time，PT)。治疗前及疗程结束后次日，分别抽取2组静脉血1.8 ml，常规抗凝后以全自动血凝分析仪对FIB及PT进行测定。

1.6 中医症状评分

治疗前及疗程结束后次日，分别为2组患者中医主症及次症评分。主症为发热、咳嗽、气喘及痰壅者计0～9分，分数及症状程度呈正比。次症为恶心呕吐、面色、食欲、心率及口渴计0～92分，分数及症状程度呈正比。观察实验组患儿支气管镜检查结果及其图像资料，并于治疗后复查，观察该组患儿支气管镜表现，以验证清肺化痰逐瘀汤联合肺泡灌洗术治疗效果和安全性，记录2组治疗后不良反应发生情况。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 D-Dimer、CRP及PLT水平

表1示，治疗前2组D-Dimer、CRP及PLT比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组D-Dimer、CRP及PLT均改善，且实验组D-Dimer及CRP比对照组低，而PLT比对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组D-Dimer、CRP及PLT水平比较

2.2 FIB及PT

表2示，治疗前2组FIB及PT比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后实验组FIB及PT均降低，且比对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)，对照组治疗前后差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 2组FIB及PT比较

2.3 中医症状积分

表3、4示，治疗前2组中医主症积分及次症积分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组积分均降低，且实验组比对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 2组中医主症积分比较分)

表4 2组中医次症积分比较分)

图2 痰热闭肺证肺炎患儿治疗前后影像学图像

2.4 实验组患儿支气管镜表现

图1、2示，实验组45例患儿接受支气管镜检查，显示支气管内膜均存在炎症表现，44例气道被分泌物堵塞，5例气道出现分泌物栓塞，6例远端小气道出现闭塞。经清肺化痰逐瘀汤联合肺泡灌洗术治疗后，复查胸部影像资料显示均已恢复。

图1 痰热闭肺证肺炎患儿支气管镜表现(图中箭头所指镜下阳性)

2.5 安全性

2组患儿治疗后均未出现严重性不良反应。

3 讨论

近年来小儿肺炎较为多发，危及儿童健康，因此积极制定专业治疗措施对于改善肺炎患儿转归具有积极意义[6]。中医药已在小儿肺炎治疗中经历了长期实践且经验丰富，具有安全性高等优势，再配合西医方案进行治疗，可达到标本兼治的效果。

肺泡灌洗术治疗儿童肺炎，通过对抗菌药物以及生理盐水合理应用，清除肺脏炎性分泌物。王娟[7]等以纤维支气管镜肺泡灌洗术对儿童难治性支原体肺炎进行治疗，有效率达96.7%。《温病条辨》[9]道：“小儿肤薄神怯，经络脏腑嫩小……其传变也，急如掣电”，详细概括了小儿肺炎特征，即发病急促且传变速度快。儿童肺脏嫩，肃降功能、卫外作用及宣发功能均弱，一旦邪气入肺入里化热，致使炼液成痰，引起痰热内生，导致痰热闭肺证肺炎出现，治则清肺化痰及逐瘀。

D-Dimer为人体中的纤溶过程标记物，具有特异性，当儿童患上肺炎，其血管内皮细胞组织可能受损，导致血栓形成，临床将D-Dimer视作预测肺炎患儿血栓形成风险的指标之一[9]。章玉丹[10]等研究发现，肺炎患儿CRP及PLT水平均异于健康儿童，且其波动幅度与患儿病情程度有相关性。FIB可对纤维蛋白原含量进行客观反映。Arakawa H[11]等研究发现，肺炎患儿体内FIB水平异常升高。PT变化情况不仅可反映凝血因子Ⅰ活性，还能够反映Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ及Ⅹ等凝血因子的含量，一旦上述凝血因子缺乏，PT会异常延长。本次研究以清肺化痰逐瘀汤联合肺泡灌洗术治疗儿童痰热闭肺证肺炎后，实验组D-Dimer、CRP水平、FIB及PT均比对照组低，同时PLT比对照组高，差异有统计学意义，提示与单纯肺泡灌洗术比较，联合清肺化痰逐瘀汤治疗可进一步改善肺炎患儿FIB、PT、D-Dimer、CRP及PLT水平。此外本次研究还发现，治疗后实验组患儿主症积分(3.03±1.86)及次症积分均比对照组低，提示与单纯肺泡灌洗术比较，联合清肺化痰逐瘀汤治疗可进一步降低肺炎患儿中医症状积分。

清肺化痰逐瘀汤中，生石膏清热泻火，仙鹤草、虎杖、丹参以及桃仁活血化瘀，鱼腥草及黄芩清肺泄热，钩藤、蝉蜕以及僵蚕祛风止痉，前胡宣肺止咳及降气化痰，桑白皮及苏子泻肺平喘，杏仁止咳平喘及降气化痰，炙麻黄理气平喘，多药合用共奏清肺、化痰及逐瘀之效。现代药理学研究表明，生石膏、麻黄以及杏仁均有镇咳、改善免疫功能作用[12-14]；黄芩能解热及抗炎[15]；鱼腥草抗炎能力较强，可对病原体进行有效抑制和清除[16]；前胡抗病毒作用突出[17]；桑白皮及苏子对于支气管的平滑肌组织均可产生作用，缓解其痉挛程度[18-19]；钩藤不仅平喘及抗炎作用突出且抑菌功能显著[20]；僵蚕及钩藤还能阻止血小板大量聚集，防止血栓出现[21]；虎杖、丹参及仙鹤草可对肺脏微循环起改善作用，其中虎杖对于肺炎患儿罗音起改善作用[22-24]。通过清肺化痰逐瘀汤联合肺泡灌洗术治疗儿童痰热闭肺证肺炎，标本兼治，巩固疗效。其中肺泡灌洗术可使痰栓被有效清理，防止阻塞，缓解炎性程度，防止肺部功能持续受损。配合清肺化痰逐瘀汤治疗，在进一步提升抗炎作用的基础上，改善患儿凝血因子含量及其活性，并对血管内皮细胞组织产生保护作用，促进肺炎加速吸收，使肺部微循环及时改善，同时降低纤维蛋白原含量，开放其毛细血管，使微动脉充分扩张，增加血液流通量及其速度，防止血液持续瘀滞，提升冠脉血流量，从而预防高凝状态，促使患儿FIB、PT、D-Dimer、CRP及PLT水平进一步改善。而当患儿病情得到控制及恢复后，不仅主证会完全消失，且次证也可得以缓解。

综上所述，清肺化痰逐瘀汤联合肺泡灌洗术治疗儿童痰热闭肺证肺炎有助于改善FIB、PT、D-Dimer、CRP及PLT水平，并降低症状积分，所纳入患者治疗期间均未出现严重不良反应，安全性有保障。但本次研究纳入样本量少，观察时间短。对此，后续工作中尚需增加病例数及延长随访时间，采取多中心研究，以深入探讨清肺化痰逐瘀汤联合肺泡灌洗术对儿童痰热闭肺证肺炎的治疗效果。