双路途指导下血管内再通治疗症状性慢性颅内动脉闭塞的临床观察

徐耀铭 董鑫 高峰

通辽市医院1神经内科，2神经外科（内蒙古通辽028000）；3首都医科大学附属北京天坛医院神经介入中心（北京100053）

慢性颅内动脉闭塞（chronic intracranial arterytotal occlusion，CIATO），是缺血性卒中的主要原因之一，约占全部缺血性脑卒中的10%，据报道卒中的年复发风险为3.6%～22.0%，尤其在存在血流动力学障碍的患者中复发风险更高［1-2］。大动脉粥样硬化是主要病因，发生卒中的可能机制包括动脉-动脉栓塞和斑块破溃后形成的急性血栓或低灌注。因此对于症状性慢性颅内动脉闭塞应给予积极治疗。目前认为超过24 h 的症状性慢性颅内动脉闭塞，其首选的治疗方法是药物治疗［3］，其他的治疗方法还包括颅内外搭桥术（extracranialintracranial bypass surgery，EC-IC）和血管内治疗（endovasculartherapy，ET）等。颅内外搭桥术存在围手术期高风险及有创性操作的特点不易被患者接受。近年来随着神经介入技术和介入材料的发展，血管内治疗是颅内动脉慢闭再通治疗的研究热点。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入2018年10月至2019年10月在北京天坛医院神经介入中心行血管内再通术的症状性慢性颅内血管闭塞患者10 例，病因均为大动脉粥样硬化。其中男9例，女1例，年龄46～72岁，平均（53.1±9.4）岁。所有患者有不同程度的头晕或肢体无力，发病超过24 h。既往有高血压病史11 例，有糖尿病病史4 例，脑卒中病史8 例，冠心病2 例。椎动脉颅内段6 例，颈内动脉颅内段2 例，基底动脉2 例。NIHSS 评分3.0（IQR：2.0～4.5），mRS评分3.0（IQR：2.5～4.0），ASPECT评分7.0（IQR：6.0～8.0）。发病到再通术时间17.0 d（IQR：7.5～33.0），见表1。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：（1）年龄＞18岁；（2）颅内大动脉闭塞经影像学检查TCD/CTA/MRA所证实；（3）闭塞动脉为椎动脉V4 段、基底动脉、颈内动脉颅内段和大脑中动脉M1 段；（4）闭塞时间：从出现脑血管事件的症状到开始血管内治疗超过4 周，脑血管事件包括TIA、脑梗死。（5）病因：颅内大动脉粥样硬化；（6）通过头CT/MRI-DWI 确定为小灶梗死且ASPECTS 评分6～10 分；（7）经血管影像学检查颅内血管无前向血流信号（TIMI 分级为0）；（8）症状性：经规范内科药物治疗仍出现症状的波动或进展；（9）至少有1 种脑血管病危险因素（如高血压、糖尿病、高血脂、吸烟等）。排除标准：（1）无症状性闭塞；（2）病因为非动脉粥样硬化性闭塞；（3）闭塞动脉伴有动脉瘤；（4）患者严重血液疾病及心肝肾功能不全；（5）对造影剂、抗血小板聚集药物及抗凝药过敏或不耐受；（6）预期寿命＜1年；（7）资料不全。

1.3 手术管理术前服用氯吡格雷联合阿司匹林标准化抗血小板聚集治疗3～5 d。所有患者均全麻下实施血管内再通手术。置鞘后静脉团注肝素使活化凝血时间维持在250～300 s。将6F 导引导管置于椎动脉V2 段或颈内动脉C1 远端，采用双路途技术观察闭塞血管代偿情况，评估介入治疗路径难易及可能出现的并发症。手术以安全为首要原则，将微导丝塑形在闭塞近段反复尝试探索血管真腔，如发生以下情况考虑终止手术：（1）微导丝进入内膜下并出现夹层；（2）超过30 min，仍无法通过闭塞段。当微导丝成功通过闭塞段后对侧微导管再次确认闭塞远端，球囊扩张后（ultrosoft或gateway），支架选择首先考虑自膨式支架（enterprise 或wingspan），其次考虑球扩式（Apollo）。根据TIMI 评分，TIMI≥2b 被确定为成功再通［4］。术后血压维持在基线水平的80%；氯吡格雷联合阿司匹林服用6 个月，根据复查随访结果可以调整为单抗长期治疗。

1.4 临床随访分别于术后30 和90 d 进行临床及影像学随访。以后的随访采取电话或门诊随访，临床随访经使用NIHSS 评分、mRS（modified Rankin Score）评分评估症状改善情况。影像学随访采用颈部血管超声联合TCD/CT 血管成像，DSA、CT 灌注成像等检查评估患者脑部供血情况。支架内再狭窄：经血管造影证实腔内狭窄＞50%和较术后原始管腔或支架近段3 mm 内的狭窄＞20%。临床再狭窄：发生与再狭窄相关责任血管的缺血事件。

1.5 结局指标主要安全结局：血管内再通术后30 d 内的任何脑血管缺血事件或死亡。主要疗效结局：90 h 时的功能独立（mRS：0～2 分）。缺血事件：持续超过24 h 的局灶性神经功能缺损。

1.6 统计学方法数据分析采用SPSS 22.0统计软件处理，所有连续变量正态分布数据采用均数±标准差表示，比较采用独立样本t检验；非正态分布数据采用中位数和四分位数间距表示；分类变量以例数和百分比表示。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果10 例患者全部采用了双路途血管内介入技术，9 例患者成功开通（90%），1 例患者因为导丝未通过闭塞段，结束手术（10%），术中出现无症状夹层（10%），临床表现与术前无变化。其中6 例为椎动脉颅内段，2 例为颈内动脉颅内段，2 例为基底动脉；本组椎动脉V4 段闭塞中2 例闭塞位置位于PICA 开口以远，4 例位于PICA 开口以近；2 例颈内动脉颅内段闭塞，闭塞位置均位于眼动脉与后交通动脉之间。再通后造影7 例正向血流恢复至TICI 3 级，2 例TICI 2b 级。平均残余狭窄率（37.5±10.5）%。9 例患者都有术后症状改善，术后3 d 时前循环短暂性脑缺血发作1 例（推测与血流动力学有关，随访中无发作）。1 例介入失败患者病变为颈内动脉LV4 段，术中导丝反复尝试，难以通过闭塞段并出现无症状小夹层而终止手术，术后患者未见症状加重出院，见表1。

2.2 并发症所有患者未出现严重手术并发症，再通失败患者术中出现无症状性夹层，经复查自愈。

2.3 随访结果随访时间86～99 d，平均92 d；30 d 内无脑血管缺血事件及死亡事件发生。90 d时mRS 评分中位数1.0（IQR：1～2），与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。90 d 功能独立比率100%，患者中位造影随访11个月（IQR：7.0～12.5），再发狭窄1 例，考虑与抗血小板药物抵抗有关。

表1 10 例慢性颅内动脉闭塞再通患者临床资料Tab.1 Clinical data of 10 patients with recanalization of chronicintracranial artery occlusion

典型病例1：男性，52 岁。主诉“头晕、饮水呛咳1 个月，进行性加重伴左肢活动欠灵活2 天”入院。既往高血压病史9年，2年前患脑梗死经住院常规抗栓治疗好转，遗留左侧肢体麻木无力，可自行行走；吸烟史20 余年。1 个月前患者出现头晕及饮水呛咳，未在意，逐渐加重并伴有左侧肢体无力，走路拖拽。NIHSS 评分5 分。服用阿司匹林、氯吡格雷及阿托伐他汀等药物无效来诊，完善检查确定LV4 慢性闭塞。于2018年12月6日入院。全麻下，双路途指导，ultrosoft 2.0 × 20 mm 球囊扩张后植入Enterprise 4.0×39 mm支架，手术顺利，患者术后症状明显改善，NIHSS 评分2 分。90 d 复查病情稳定，血管通畅，脑灌注恢复正常。mRS 评分1 分。影像学资料见图1。

图1 典型病例有关影像学资料Fig.1 Medical imaging data of a typical case

3 讨论

慢性颅内动脉闭塞可以导致卒中复发和预后不良，在伴有显著的血流动力学障碍的患者中更为常见［5］。慢性颅内动脉闭塞使脑组织长期灌注不良，进而导致神经功能及认知功能障碍［6］。除原位血栓性斑块破裂致颅内动脉急性闭塞外，其他机制包括栓塞、动脉夹层及脑血管炎等也会导致慢性颅内动脉闭塞［7］。脑组织供血的不同代偿、动脉闭塞的不同部位，慢性颅内动脉闭塞可能无症状或症状轻微，使很多患者难以准确判定血管的具体闭塞时间，将超过4 周的动脉粥样硬化性颅内动脉闭塞定为慢性颅内动脉闭塞。研究发现，好发部位为前循环，以大脑中动脉最常见［8］，后循环以基底动脉多见。COSS 研究指出颅内外动脉搭桥手术联合内科药物治疗与单纯药物治疗比较，2年卒中发生率未见降低［9］。随着介入技术和介入材料进步，血管内再通治疗对症状性慢性颅内动脉闭塞，尤其是存在低血流动力学以及单纯药物治疗无效的患者是一个可行的选择。

多个研究表明，对经评估后选择的症状性慢性颅内动脉闭塞患者给予血管内再通治疗，可以预防缺血性脑卒中，减轻患者肢体残疾。但鉴于血管内再通技术复杂，并发症发生率高［10-15］，未得到很好的推广。根据经验，在现有技术条件下不能强制进行血管再通，如果发生动脉穿孔和严重血管夹层，可能会导致残疾或死亡。术前评估和术中谨慎操作至关重要。此外，评估侧支循环对再通策略非常重要，侧支循环也是当前国内外脑血管领域的关注焦点。研究已证实，脑侧支循环越好，血管再通治疗获益率越高，出血转化风险越低，梗死病灶的核心体积更小，症状性颅内动脉病变后卒中复发风险也显著降低［16］。在缺血早期Wills 环对改善脑供血至关重要，在慢性闭塞时前后交通及颅外侧支开放比例较高可能是患者病情相对较轻和预后良好的主要原因，侧支循环开放数量与梗死面积及临床严重程度成反比。本研究在综合评估患者情况的基础上严格患者纳入标准，采用双路途技术显示远端血管的血液返流，证明为局限性闭塞，远端血管条件是与血管再通率有关。本组患者技术成功率90%，TICI 分级均≥2b，而且预后良好，随访中mRS 中位数1.0（IQR：1～2）与术前比较具有统计学意义（P＜0.05）。本组1 例患者未成功再通考虑与慢性闭塞后远端血管内血栓机化有关。

本研究结果提示，双路途技术在颅内慢性闭塞血管内再通治疗中可在以下情况下应用：（1）经对侧或前后循环血管造影可见wills 环远端侧支代偿，但前后交通动脉代偿不足，存在症状性低血流动力学表现；（2）颈内动脉颅内段局限性闭塞，闭塞远端血管可由对侧前循环经前后交通动脉开放代偿供血［17］；（3）颈内动脉C4 段闭塞，其远端血管可由同侧眼动脉逆向血流供血和/或来自Wills 环的逆向代偿供血，但代偿仍不充分；（4）经对侧或前（后）循环潜在侧支吻合代偿通路可使闭塞远端血管床显影不充分。本组患者均符合以上条件。

既往的研究中，闭塞远端累及部位是影响手术成功率和安全性的关键因素［18］，颅内大动脉慢性闭塞介入开通风险很高，主要是产生血管的穿孔和夹层，原因是开通闭塞段血管时难以辨识血管走向，在导丝探查中如偏离闭塞段血管轴向位置便容易发生血管损伤［19-20］。在本组病例中除未成功再通患者出现了无症状夹层外，其余9 例再通患者没有发生严重夹层或穿孔的情况，显示了双路途技术在慢性颅内动脉闭塞再通术中的优势。

本研究应用双路途策略进行血管内再通治疗症状性慢性颅内动脉闭塞存在的优势：（1）双路途指导可使闭塞段近、远端血管同时显影，尤其是闭塞远端血管床着陆点显影，可以在开通治疗中不但提供近端路径也为微导丝和微导管通过闭塞段提供远端着陆点的路径指向，便于微导丝闭塞段远端操作至能够提供足够支撑力的远端距离，减少导丝误入穿支、分支、内膜下、假腔或血管外风险；（2）便于结合微导管远近端标记点从而明确闭塞段的长度，为选择合适的预扩球囊（包括型号和定位）提供可靠的参考，也为球囊扩张提供了较好的定位标志，避免球囊盲目多次扩张而不断刺激附壁斑块而导致缺血事件或分支血管损伤或夹层发生；（3）球囊扩张后，可因血管弹性回缩或夹层形成使前向血流较差的情况下，便于预判选择支架的型号、协助支架准确定位，减少多支架重叠置入的技术风险以及对闭塞段远端重要侧支通路的影响或因支架偏移而影响闭塞段两端重要血管通路［21］，同时可降低闭塞段内隐性分支或穿支闭塞的风险；（4）实时监测颅内血管情况，在血管内开通治疗过程中可以随时经对侧或前（后）循环造影了解远端血管床栓塞及损伤、分支闭塞或出血等并发症的发生，及时终止血管内开通治疗，避免继续开通治疗发生严重并发症；（5）与其他颅内血管影像融合技术相比，双路途指导技术可以实时动态监测使图像参数真实可靠，为颅内血管再通治疗提供了更精准的影像图指导。

总之，术前充分评估、选择患者，术中仔细操作以及严格术后管理可以有效降低并发症的发生率［22］。本研究新颖之处在于首次提出双路途指导下行血管内再通治疗症状性慢性颅内动脉闭塞的手术方法，展示了双路途的优势。目前，症状性慢性颅内动脉闭塞血管内再通治疗仍处于探索阶段，技术操作尚无统一指导规范。本研究报道在颅内动脉闭塞开通过程中使用双路途技术更加安全可行，显著提高手术成功率。不足在于未能对病变血管闭塞段形态和钙化程度等数据进行收集，且本研究为单中心回顾性研究，病例数较少，可能会存在偏移，此外对患者远期预后缺乏长期的随访。因此对本研究结果有待进行多中心大样本随机对照临床试验以进一步验证。