PDCA循环管理在PACU低体温改善中的应用

姜妤 刘燕菊 丁红

南方医科大学南方医院麻醉科（广州510515）

体温恒定是保证机体新陈代谢和正常生命活动的必要条件，而体温异常可引起代谢功能紊乱甚至危及生命［1］。近年来，随着加速康复外科理念（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）在外科中的应用与推行［2-4］，ERAS 中的一项重要内容—围术期低体温的防治也越来越受到重视［5］。麻醉恢复室，又称麻醉后监测治疗室（post-anesthesiacareunit，PACU），是围术期重要的一环，是对手术后患者进行严密观察和监测、促进麻醉后苏醒与早期恢复、对麻醉和手术后早期并发症进行观察、发现和治疗的场所，是从手术室到病房的重要过渡环节［6］。在此环节，尽早地改善低体温状况，可减少术后出血与感染、苏醒延迟等并发症的发生，并能提升患者舒适感。目前，关于手术过程中的体温保护措施研究已很多［7-10］，但如何正确落实措施于多个环节以及在PACU 有效提高围术期体温尚缺乏关注。我科在2019年6-9月应用鱼骨图分析低体温发生的原因，经过两轮PDCA 循环管理，有效降低了PACU 入室、出室低体温的发生率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾2019年4-5月PACU 收治患者的体温记录，将2 656 例未经PDCA 循环干预的PACU收治患者作为对照组；2019年6月开始实施干预措施，第一轮为6-7月PACU 收治患者2 372 例，第二轮为8-9月PACU 收治患者2 663 例，作为改造组。

1.2 计划阶段（P）

1.2.1 回顾调查调取我科2019年4-5月PACU收治患者的麻醉记录单，调取入室、出室的低体温记录，发现入室低体温发生率为12.88%，出室低体温发生率分别为4.67%。

1.2.2 确定目标（1）将PACU 入室低体温率降低至国家三级公立综合医院PACU 入室平均水平，即≤2.47%［11］。（2）PACU 出室体温尽可能达到专家共识中围术期目标体温（36 ℃）［1］。

1.2.3 根因分析（1）对入室、出室低体温发生有影响的环节进行分析，对各环节人员（麻醉医师、手术室护士、麻醉科护士）进行调查，采用鱼骨图的方法对围术期低体温发生影响因素进行根因分析。（2）运用80/20 规则［12-13］确立要因，经调查显示医护人员的原因有：对低体温危害了解得不足够、培训不到位、对患者体温关注度不足、消毒和摆体位时皮肤暴露时间过长等；设备环境方面的原因有：设备监测数据有偏差、体温监测设备与保温设备不足或不会使用等；制度与流程方面的原因有：低体温指引过旧、未及时更新并执行不到位、PACU 复温护理措施不够细致等。（3）应用头脑风暴法对主要原因制定改善对策，预备下一步实施。见图1。

图1 患者PACU 低体温鱼骨图分析Fig.1 Analysis the cause of hypothermia of patients in PACU by fishbone diagram

1.3 实施阶段（D）

1.3.1 补充科室体温保护的设备和物资（1）确保每个手术间均具备适于腔内体温监测模块与导线，且功能正常。（2）增加术间及PACU 的充气式加温毯、恒温毯、输血输液加温仪和温液、温毯的恒温箱等保温、复温设备。（3）增加用于患者肩颈、四肢部轻软服帖的小盖被。

1.3.2 完善低体温指引与流程规范低体温管理，对原有的低体温指引与流程进行修订：参考《米勒麻醉学第八版》、《围手术期患者低体温防治专家共识（2017）》等相关资料［1，6，14］，增加及修订部分措施，完善术前、术中、术后恢复期体温的管理。（1）经过术前评估对全身麻醉超过30 min 或手术时间超过1 h 的患者、可能大量失血/液或出入量较大的患者、手术创面大（大切口开胸、开腹手术和大面积烧伤手术）的患者、术中输血的患者以及高龄、儿童或重症患者、皮下脂肪少的患者在进入手术间后即可进行体温监测与主动保温。（2）手术间室温在患者手术区域消毒铺无菌单之前控制在25 ℃，之后控制在21 ℃。（3）在手术期间不影响无菌操作的原则下，用长宽高约100 cm × 60 cm × 2 cm的小棉被覆盖患者肩颈部，包裹好足部，避免体热流失。（4）患者术中开始输血或自体血回输时，启用温液仪+复温毯主动复温。

1.3.3 提高医护人员重视度（1）完善低体温指引与流程后，对科室医护人员进行培训与考核，并落实于日常工作中。（2）每日计算入PACU、出PACU 的低体温患者数、百分比，并在次日早交班进行汇报。（3）低体温指引发至每位医护人员，并打印张贴在科内规章制度墙、PACU 墙等显眼位置供查看。（4）在含规培生、研究生、进修生、新入职等所有新入科医护人员的培训中，将低体温指引作为必培项目。

1.3.4 加强PACU体温护理提高复温效果（1）PACU室温控制为≥23 ℃。（2）患者入室体温在≤35.5 ℃的患者，给予主动保温措施：恒温箱内加温至40～42 ℃的薄毯直接覆盖于患者再叠加棉被，直接更换41 ℃恒温毯保温，液体加温后再输注，使用输液加温仪等。上述措施根据当时体温状况及复温情况进行单项或多项叠加，以求尽快复温。（3）由于PACU 在室时长≥3 h 为转出延迟，因此，生命体征平稳但入室近3 h 仍未恢复体温者，使用双层棉被转运，并与病房护士做好交接，继续进行复温措施，直至体温恢复至36 ℃。

1.4 检查反馈（C）

1.4.1 质控检查每日安排质控护士检查各手术间对体温监测流程的实施，每周医疗质控员对体温监测流程进行抽查，每月护士长或质控组长进行3 次督导检查，均做好检查情况记录与问题记录。

1.4.2 每月质控总结每次检查出的问题均进行汇总分析，在每月的质控会上进行汇报总结，确定改进重点。

1.5 根据反馈持续改进（A）针对每次督导检查的情况进行问题汇总与分析，再次改进，并观察后续效果，循环实施过程中的新问题纳入下一轮PDCA改进中。

1.6 评价方法了解患者入PACU及出PACU的体温情况，主要统计运用PDCA 循环管理前（2019年4-5月）、运用PDCA 管理后第一轮（2019年6-7月）以及第二轮（2019年8-9月）PACU 患者入PACU 及出PACU 时的低体温人数和低体温发生率。

1.7 统计学方法使用SPSS 13.0，对数据进行χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 出入PACU 患者低体温人数与发生率经过4 个月对低体温的发生情况进行监督、数据收集、汇总分析，查找原因利用PDCA 循环持续改进，在第二轮PDCA 循环后低体温的发生率基本达到预期：患者入PACU 低体温率为2.14%，低于国家三级公立医院PACU 入室平均水平；99.36%的患者出室时体温均在36 ℃以上，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 出入PACU 患者低体温人数及发生率Tab.1 Numbers and incidence of hypothermia of patients in PACU 例（%）

2.2 无形成果此次研究，增加了科室人员的相互协调性，使麻醉医师、麻醉科护士、手术室护士之间的关系更加紧密，各个岗位各司其职，又相互帮助，增加了科室的凝聚力，提高了本组人员解决问题的能力，掌握了运用质量管理工具发现问题、解决问题的方法。采用自制调查表对参与人员进行项目前后的感受调查，均有较大提升。见图2。

图2 无形成果雷达图Fig.2 Radar chart of intangible achievements

3 讨论

3.1 PDCA 循环有效减少患者出入PACU 低体温发生率PDCA 循环有效改善了PACU 低体温围术期低体温对手术患者造成的一系列不良影响，包括降低免疫力、延迟组织愈合、手术切口感染、心血管不良事件、麻醉苏醒时间延长、住院时间延长等［15-17］，积极的体温保护措施可降低患者低体温及后续并发症的发生率［18］。本研究通过鱼骨图分析法分析低体温发生原因，再由项目管理达成多环节共同改进，将PACU 入室低体温、出室低体温分别由干预前12.88%、4.67%下降至2.14%、0.64%；而且在改善了PACU 低体温情况同时，也降低了低体温带给患者的并发症及潜在危害。

3.2 PDCA 循环在低体温改善项目中的重要性PDCA 循环又称质量环或戴明环，包括计划（P）、实施（D）、检查（C）、处理（A）四个过程［19］，是一种全面质量管理遵循的科学程序，可以促使任何一项活动合乎逻辑的有效进行。患者在术期的体温变化，受到患者自身、手术、麻醉、药物、环境等很多因素的影响［1］，为尽可能减少低体温的发生，涉及多个环节与人员，因此，低体温改善是多人员参与的质控项目。在共同协作时，某一个因素或环节的变化，极有可能造成下一个因素或环节的连动或变化，所以必须使用PDCA 循环的方式，动态观察改善的状况，及时修正偏离或新发的问题，反复多次，方能保障质控改善的良性导向和持续改进后的良好结果。此项目通过两轮PDCA 循环管理有效地降低了低体温的发生率，合理地利用质量管理工具可以改善工作中存在的问题，优化工作流程，制定个性化辅助程序，不仅提高了工作质量，也使低体温的管理更加规范化。

3.3 PACU 低体温复温的不足与展望PACU 入室低体温率与PACU 转出延迟率是麻醉过程中的质控指标［11］。术中低体温可导致围手术期多种并发症，影响患者预后，这已是临床医护人员已知并广泛重视的事项［20］。但在麻醉苏醒期的复温过程中，常受个体差异、麻醉、手术等因素影响，部分患者需要较长时间方可恢复。这个时间有时会超过3 h（即达到质控指标中PACU 转出延迟的时限），引起PACU 床位受占，影响后续患者进入等问题。这也是在本次项目中，患者PACU 出室低体温率未能降至0 的原因。对于不能在PACU 在室3 h 内恢复体温的患者，本研究注重转运病房途中温度保护，增加热毛毯、加盖棉被等措施，以确保患者在返回病房途中仍有复温。未来，如何在不造成患者不舒适感的同时快速升温，或可成为下一研究方向。

综上所述，运用PDCA 循环管理，能规范术期体温保护流程，实施科学干预，并有效降低患者出入PACU 的低体温发生率。