肝豆状核变性的临床表现及脑部MRI影像分析

徐敏涛 杨洁 鲍国峰 谢起伟 杨学华

摘 要 目的：分析肝豆状核变性脑部MRI影像及临床特点，提高对该病变的诊断能力。方法：回顾性分析48例肝豆状核变性患者的临床表现及脑部MRI检查。结果：30例表现为神经系统症状，6例表现为肝病症状，其余12例表现为肾功能异常、关节症状、皮肤及血液异常。脑部MRI检查结果显示，41例表现为豆状核异常信号，其余表现包括尾状核头、丘脑、内囊后肢、外囊、中脑、脑桥、小脑脚、胼胝体压部及大脑脑叶异常信号，26例患者出现不同范围脑萎缩。结论：肝豆状核变性患者的临床表现及脑部MRI检查具有一定特征，临床工作中须增加对少见表现的了解，以提高对本病的诊断能力。

关键词 肝豆状核变性 临床表现 脑部MRI图

中图分类号：R596.2； R445.2 文献标志码：B 文章编号：1006-1533（2020）19-0054-03

Clinical signs and brain imaging analysis of hepatolenticular degeneration

XU Mintao*， YANG Jie， BAO Guofeng， XIE Qiwei， YANG Xuehua

（Department of Imaging， Zhengzhou Yihe Hospital， Henan University， Zhengzhou 450047， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the brain MRI imaging and clinical signs of hepatolenticular degeneration so as to improve the diagnostic ability of the disease. Methods： Forty-eight patients with hepatolenticular degeneration were retrospectively analyzed for clinical signs and brain MRI imaging. Results： There were 30 cases with nervous system symptom， 6 cases with liver disease symptom， and 12 cases with abnormality of renal function， joint symptom， skin and blood. Brain MRI imaging showed there were 41 cases with lenticular nucleus abnormal signals and the others with abnormal signals of caudate nucleus head， thalamus， hindlimb of internal capsule， external capsule， midbrain， pons， peduncle of cerebellum， corpus callosum pressure， and 26 cases with cerebral lobes in different areas. Conclusion： The clinical signs and brain MRI imaging of patients with hepatolenticular degeneration have certain characteristics， and it is necessary to increase the understanding of rare manifestations in clinical work to improve the diagnostic ability of the disease.

KEY WORDS hepatolenticular degeneration； clinical manifestations； brain MRI imaging

肝豆状核变性是一种常染色体隐性单基因遗传疾病，由ATP7B 基因的突变而引起[1]，主要表现为胆汁排泄的铜减少，过量的铜不同程度地沉积在机体器官，主要沉积在肝脏和大脑，引起肝脏、神经及精神症状[2]。本病多见于青少年，发病年龄多在5～35岁[3]，主要临床表现为肝硬化、锥体外系症状、肾功能损害、角膜K-F环，因基因表型的多样性，临床症状也较为多变，甚至偶有因闭经就诊者[4]。本研究回顾性分析48例肝豆状核变性患者的临床表现及脑部MRI检查。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取我院2014年5月—2018年9月收治的48例肝豆状核变性患者，均经临床确诊。48例患者中，男25例，女23例；年龄8～47岁，平均年龄（25±7.80）岁；病程7 d～26年，平均病程（8.84±6.65）年。初诊为肝脏症状者6例，主要表现为腹水；肾功异常者4例，表现为下肢水肿；3例表现为骨肌症状；1例表现为皮肤症状；1例为鼻衄；初诊为神经系统症状者30例，主要表现为言语不清、行走不稳、肢体震颤；2例为无症状体检时发现肝功能异常；1例为配眼镜时发現K-F环。48例患者中37例于发病后很快明确诊断，余下11例患者从初次发病至确诊的时间，最短为1年，最长为11年。

1.2 方法

MRI检查采用GE HDxt 3.0T超导MR系统，使用头颅8通道表面线圈，常规行横轴位T1WI、T2WI、FLAIR、DWI及矢状位T1WI扫描。T1WI TR=1 986 ms，TE=24 ms，TI=860 ms；T2WI TR=4 480 ms，TE=120 ms；T2 FLAIR像TR=8 602 ms，TE=172 ms，TI=2 100 ms；DWI序列TR=5 200 ms，TE=750 ms，b值0及1 000。层厚4～7 mm、间隔0.4 mm或无间隔。

2 结果

2.1 发病部位

48例患者中，41例表现为豆状核异常信号，其中2例仅表现为豆状核异常，2例表现为仅有豆状核、尾状核头异常，25例累及中脑、脑桥，22例累及丘脑，20例累及外囊，18例累及内囊后肢，9例累及尾状核头，6例累及小脑脚，2例累及胼胝体压部（图1）。值得注意的是：有13例表现为豆状核、丘脑、内囊后肢、外囊及中脑脑桥均同时受累。

10例患者出现大脑大片异常信号，额叶均受累，其中3例出现顶叶异常信号，1例出现额顶颞叶同时受累，1例仅表现为大脑及脑干的萎缩。26例患者出现脑萎缩，其中19例表现为全脑萎缩，4例表现为单纯大脑萎缩，2例表现为单纯脑干萎缩，1例表现为单纯小脑萎缩。2例脑部MRI检查未见明显异常（图2）。

2.2 MRI表现

41例患者出现豆状核病变，T1WI均为低信号；T2WI及FLAIR上，27例为高信号，9例为高低混杂信号，5例为低信号。余所累及部位均表现为T1WI低信号、T2WI高信号。14例可见DWI高信号，部位包括豆状核、尾状核头、丘脑、内囊后肢、外囊、中脑、胼胝体压部。

3 讨论

肝豆状核变性是因铜沉积于机体组织，如中枢神经系统、肝脏、肾脏、角膜等，引起各脏器形态结构破坏与功能改变，主要导致肝硬化和以基底节改变为主的脑部变性疾病。本病发病隐匿，表现多样，易误诊及漏诊，早期诊断和治疗对其预后非常重要，神经系统症状甚至能完全改善，否则有可能致残或致死[5]。

我院收治的48例患者，37例于发病后1周～1个月做出明确诊断，另有11例患者因临床表现不典型而导致不同程度的延误治疗，从发病至明确诊断时间最长者达11年，因主要表现为精神异常而按照精神疾病进行治疗。胡纪源等[5]统计的516例误诊患者中，肝症状起病331例，骨关节症状起病63例，脑症状起病60例，肾症状起病44例，其他症状起病18例（包括贫血、紫癜、鼻衄、皮肤变黑等），被误诊的病名多达百种以上，每个患者被误诊1～4种。

肝豆状核变性患者，脑部病变累及范围较广泛。本组病例中患者脑部病变常见部位主要累及豆状核、中脑、脑桥、丘脑、外囊、内囊后肢、尾状核头及小脑脚。较少见的病变部位包括大脑大片异常信号，同时累及灰质及白质，个别案例出现额颞顶叶、额顶叶、额叶受累，且大多为单侧受累，仅少数出现双侧额叶同时受累。另有极少数病例累及胼胝体压部。额顶叶、胼胝体压部等部位受累的病例报道较少，王振波等[6]报道的21例患者中，病灶累及额顶叶者10例，累及胼胝体压部者2例。本组病变中，除额顶叶病变外，还有1例出现了颞叶的病变。另外，本组病例中，有1例仅表现为脑萎缩表现，另有2例未见明显异常，可能与病程时间较短以及治疗较及时有效有关。有文献报道[7]，大多数患者在治疗后，随临床症状的改善，脑部异常病灶随之减少或消失，与本组病例治疗后脑部异常病灶随之减少或消失结果一致。

肝豆状核变性最常见的颅脑MRI表现为两侧豆状核对称性T2WI高信号[8-9]。本组病例中，41例累及豆状核，27例为T2WI高信号，9例为T2WI高低混杂信号，5例为T2WI低信号；34例异常信号较对称，7例不对称。丘脑、内囊后肢、中脑、脑桥、大脑脚、小脑脚的病变均较对称，20例外囊病变中14例较对称，9例尾状核头病变中5例较对称。DWI上，大部病变呈等或稍低信号，本组病例中14例见高信号，部位包括豆状核、尾状核头、丘脑、内囊后肢、外囊、中脑、胼胝体压部，考虑病变处于进展活动期，表现为早期脱髓鞘的细胞毒性水肿，水分子弥散受限[9-10]。

脑萎缩是肝豆状核变性较常见的脑部异常改变，与病程的长短相关。由于铜沉积在脑组织中引起广泛变性，发展到一定的程度时，将出现局限或弥漫性脑萎缩。本组48例患者中，26例患者出现脑萎缩，19例表现为全脑萎缩，4例表现为单纯大脑萎缩，2例表现为单纯脑干萎缩，1例表现为单纯小脑萎缩。

肝豆状核变性的临床表现虽然有其特征性，以肝症状及椎体外系症状为主，但也会出现以其他系统疾病为初发症状的情况，包括肾功能、骨肌系统、皮肤、血液系统等的异常。当青少年患者出现这些相对少见的表现时，也应当将肝豆状核变性列入考虑的疾病范围之内。肝豆状核变性的脑部MRI表现具有一定的特征性，根据典型的表现不难做出诊断，但也有脑部MRI表现并不典型者，此时一定要结合临床资料，考虑到本病的可能。

参考文献

[1] 卢琦， 王安琴， 张春芸， 等. 常规MRI和DKI技术诊断肝豆状核变性疾病的对比研究[J].放射学实践， 2018， 33（4）： 369-372.

[2] Ljubic H， Kalauz M， Telarovi？ S， et al. ATP7B gene mutations in croatian patients with wilson disease[J/OL]. Genet Test Mol Biomarkers， 2016， 20（3）： 112-117. doi： 10.1089/ gtmb.2015.0213.

[3] 董兴伟. 磁共振对肝豆状核变性的诊断价值[J]. 中国现代药物应用， 2015， 9（1）： 59-60.

[4] 黄妙灵， 马洪明. 以闭经为首发症状的肝豆状核变性1例[J]. 广东医学， 2016， 37（11）： 1748.

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[6] 王振波， 刘彬， 刘含秋， 等. 成年人肝豆状核变性的颅腦MRI表现[J]. 中国CT和MRI杂志， 2014， 12（5）： 37-40.

[7] 陈源， 张会丰. 肝豆状核变性的历史和治疗[J]. 世界华人消化杂志， 2017， 25（9）： 763-768.

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[9] 李月红， 罗生辉， 陈杰， 等. 12例肝豆状核变性病人临床分析[J]. 中西医结合心脑血管病杂志， 2018， 16（4）： 494-495； 512.

[10] 马平， 郑彬. 肝豆状核变性颅内病变的影像及临床表现[J]. 医学影像学杂志， 2018， 28（2）： 326-328.