医生需培养大科学情怀

肇晖

医生应努力培养具备大科学情怀。所谓大科学情怀，是指不能满足于成功治疗自己接诊的有限数量的病人，而是要不断总结临床诊治经验，探索疾病发生发展规律，并将这些经验形成文章推广出去，影响更多医生，造福更多病患。

——沈柏用

胰腺癌，因其诊断和治疗的难度之大，素有“癌中之王”之称。但在上海交通大学医学院附属瑞金医院（以下简称瑞金医院）消化外科，在沈柏用教授的带领下，一群外科医生一次次闯入手术“禁区”。“瑞金金标准”“沈氏吻合法”“三明治疗法”……一连串对胰腺癌的研究攻克，改写了教科书对胰腺癌患者定下的存活期。在沈柏用的领导下，瑞金医院胰腺外科团队交出了令人骄傲的成绩单：胰腺癌1年存活率达到78.3%（世界平均水平为20%），5年存活率达19.8%（世界平均水平为5%～7%），均达到世界最高水平。

多管齐下提升病人存活率

随着人口老龄化进程的加快，以及人们生活习惯、饮食结构的改变，胰腺癌的发病率呈现不断上升的趋势。如何提高病人存活率？这是摆在每一位胰腺外科医生面前最迫切需要解决的难题。

瑞金医院历来在胰腺疾病治疗方面就有着良好的学科基础。沈柏用教授的外科启蒙老师——原瑞金医院院长李宏为老师，被称为外科界的“小李飞刀”，手术是公认的漂亮。提起自己的老师，沈柏用的感激之情溢于言表：“李院长非常果断，动作迅速，有名师帮我一开始就打下扎实的外科手术基础，着实幸运。”

随着疾病谱的变化，瑞金医院胰腺治疗的重心逐渐从胰腺炎转到了胰腺癌，这是学科发展的重大战略调整，也对医生的诊治水平提出更多挑战。存活率是治疗效果的最直观体现。如何有效延长胰腺癌病人的长期存活率，这是沈柏用团队要解决的最核心问题。经过不断探索实践，“沈家军”找到了第一个突破口——降低胰腺癌术后并发症。

因为胰腺的位置比较深，周围血运丰富，所以相对于其他手术，胰腺癌手术的难度比较大，其主要体现在3个方面：1）胰腺是腹腔中最隐秘、累及血管和器官最多的脏器，解剖结构最复杂，手术稍有不慎便会引起大出血；2）手术常常需要联合切除多脏器，包括带肿瘤的胰腺、胃、十二指肠、胆管和一部分空肠等，同时还要建构多脏器间的连接，如胆道、胰腺和消化道之间的通道；3）手术涉及很多重要的大血管，如肝总动脉、脾动脉、肠系膜上动脉，静脉如门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉等，一旦损伤这些血管，则可能发生大出血，是致命的。因此，胰腺术后发生并发症的几率远远高于其他普外科手术，术后并发症也是导致病人死亡的常见原因。

为了减少术后并发症，沈柏用发明了全新的胰肠吻合方式——导管对黏膜全层紧贴式吻合，该方法也被医学界命名为“沈氏吻合法”，更加精準的吻合方式使得术后胰瘘的发生率从16%降到了2.3%，总体并发症率也由48%降至19.5%。

同时，针对不同时期的胰腺癌，沈柏用提出了不同的手术策略。对于早期胰腺癌，最重要的目标就是提高肿瘤的根治性，这就要求做更大范围的淋巴结清扫。对于中期胰腺癌，因为胰腺周围有很多血管，所以需要采用联合血管切除。对于晚期胰腺癌，尽管指南认为病人平均存活时间约6个月、建议放弃治疗，但沈柏用没有就此放弃，他将患者的胰腺原发病灶、肝脏转移病灶一并切除，手术中进行大剂量放疗，术后辅以化疗，2～3个月后再做体外放疗。这种手术后配合开展的“放疗+化疗+放疗”方式，成为全球首创，并被形象地称为“三明治疗法”。

先规范再创新

沈柏用强调，做好胰腺癌手术，首先要做到规范。外科治疗的最大特点就是手术的实施很大程度上依赖于医生的个体操作，这就更要强调手术的规范性，所以学科建设中第一要务就是要做好规范。例如所有胰头癌手术整个流程大致不变，所以手术台上沈柏用和助手护士，可以做到一句话都不讲，这个动作用这种型号的线，下一个动作一定是用另一种型号的线，大家都很清楚，因为已经形成了一个规范化流程，所以年轻医生首先要将手术标准化，然后再在这个基础上个体化。

“做好了规范，才能讲创新！持续创新，也是推动学科不断发展的推动力。”

沈柏用最早大胆引入了国际上最尖端的达芬奇机器人手术，首次提出了“隧道先行，自下而上，两翼外展，由近至远”的手术入路。在全世界都没有临床路径可循的基础上，他的团队开展了超过2 000台机器人胰腺手术，居中国第一、世界第二，仅次于美国匹兹堡大学医学院，其中1/3为胰腺癌手术。首次实施并完成国际上至今最大样本的“机器人辅助保留十二指肠胰头切除术”，得到了国际临床机器人外科协会的高度评价。

瑞金医院外科特别强调微创的理念，为的是将对病人的损伤尽量降到最低，但这其实不仅是指腹腔镜或者机器人这种特殊的手术方式，通过在腹部打的几个洞来把病灶切除。微创还有一个重要的延伸理念，就是运刀时能完全走在解剖间隙里，努力不损伤器官的组织。沈柏用在手术的时候，尽量注意电刀头不碰到组织，而是用电刀头的火花来触碰组织，这样那些重要的脏器血管不会被损伤，两个器官的组织就能被顺利分离开，而且出血较少。

在“精准医学”的发展大潮中，瑞金医院还成功申请了全国首个胰腺癌基因测序临床许可证，搭建测序平台和数据分析平台，通过测序，根据患者突变基因类型和预后不同，为每一位患者度身定制个体化综合治疗方案，进一步提高疗效。

采访中，“从临床出发”研发新药的思路让记者感觉眼前一亮。沈柏用介绍，用PET-CT检查来发现肿瘤，是临床常见的诊断方法。但这个常规动作却引发了他的深入思考：为什么PET-CT能够发现肿瘤，其中的机制是什么？通过研究，他们发现其中的原因在于肿瘤所在位置糖代谢比较活跃，所以就会有显色，才能被识别出来。在此基础上，他们大胆假设是否可以研制一种糖代谢抑制剂，进而消灭肿瘤？顺着这个思路，他们首次发现了抑制糖代谢通路关键调控蛋白磷酸甘油酸变位酶1（PGAM1）能有效杀灭胰腺癌细胞，该研究在胰腺癌的多种临床前模型（原代细胞、原位植入模型、PDX模型等）中证实了PGAM1新型别构抑制剂对胰腺导管腺癌的抑瘤作用，为胰腺癌的精准治疗开启了“靶向抑制肿瘤代谢通路”的新篇章。

要做就做“大科学”

“要有做大科学的意识，”沈柏用语重心长地算了这样一笔帐，“作为一个医生，如果按我现在的手术量，到我60岁退休，最多还能做5 000个病人的手术，如果我只是个开刀匠，那我对医学剩下的贡献，也只有这5 000人了。但是如果在诊疗过程中，能把对疾病发生发展的认识以及创新的诊疗手段变成大家公认的结果、总结出科学的经验方法并进行推广的话，那我能帮助的病人，就是千千万万。”

推崇“大科学”的沈柏用说到做到。他认为做“大科学”需要三个要素——专病数据库、敏锐的科学思维、专业的研究队伍。

小到个人大到学科，都要有完整的数据库、样本库以及随访研究。他在十年间收集了6 000例的胰腺癌病人数据资料，坚持对每一位病人进行术后随访，这些数据正是做“大科学”最基础的条件。比如，通过整理数据，他们发现了一类“超进展病人”，即非常早期的胰腺癌病人手术后3个月内就复发了，如果没有术后的随访是不可能发现这一现象的，接下来他们将通过对这类病人进行基因检测等方法进行深入研究，以期找到“超进展病人”的发病机制。再如，通过挖掘数据，他们发现了几十位“双癌”病人，即病人除了胰腺癌还同时患有另外一种癌症，这也提示了他们新的研究方向。

庞大的专病数据库已成为沈柏用发现临床问题的巨大宝藏。数据是最能真实反映事实的，也是最有说服力的。不断通过挖掘数据发现问题，同时通过敏锐的科学思考，依托由瑞金医院牵头的上海交通大学医学院胰腺疾病研究所，临床医生把临床上遇到的问题、临床经验和第一手临床资料提供给科学家们，而科学家们也和临床医生交流最新的科研进展，达到了科研工作有的放矢，临床工作也能运用到最新科学技术的目的。

沈柏用，上海交通大学医学院附属瑞金医院副院长、主任医师、博士生导师，长期从事肝胆胰外科尤其是胰腺肿瘤的外科治疗，是国内最早将微创技术用于肝胆胰手术的专家。现任上海市消化外科研究所副所长，上海交通大学医学院胰腺疾病研究所所长，中华医学会外科学分会外科手术学组委员，上海市医学会普外科专科分会主任委员，上海市医师协会普外科医师分会副会长，国际机器人外科协会主席，美国外科学会委员。