神经内镜辅助下经额入路与显微镜下经岛叶入路治疗基底节区脑出血的效果分析

李 鹏， 张 义， 杨 晓， 张建辉， 郝 亮， 姚志刚

(河北省石家庄市第三医院神经外科， 河北 石家庄 050011)

脑出血的发病率和死亡率都很高，约占脑卒中发病率的13～20%。基底节区出血是最常见的脑出血类型，可能导致一系列严重的并发症，包括脑干受压、急性脑积水、颅内压增高、癫痫发作和感染等。神经外科手术可有效清除颅内血肿，降低颅内压和并发症的发生。近年来，基底节出血常用传统开颅手术治疗，但是开颅术死亡率高，血肿清除率低。美国心脏协会和美国卒中协会对于处理自发性脑出血的指南表明，传统开颅手术治疗基底神经节出血的有效性仍存在争议。最近，随着神经内镜技术的不断改进，基底节区脑出血已经开始更多的采用内镜技术来进行手术干预[1]。很多中心的研究显示，这是一种有效、安全和微创的外科干预。神经内镜治疗基底节区脑出血的手术入路较多，但是经额入路的相关研究较少，本研究通过2016年至2020年我院治疗的86例基底节区脑出血的手术病例，进行经额入路神经内镜手术的疗效分析，并总结经额入路手术的一些临床经验，以下为本研究的详细报道。

1 资料与方法

1.1临床资料:本研究为我院2016年6月至2020年1月神经外科86例脑出血病例，均为基底节区脑出血。内镜经额入路组为观察组，传统开颅手术组为对照组。经额入路神经内镜组(观察组)：男23例，女20例，年龄35～81岁，平均年龄59.45±7.23岁；显微镜经侧裂组(对照组)：男25例，女18例，年龄32～76岁，平均年龄56.89±6.50岁；差异无统计学意义。

1.2方法:随机分组选择内镜辅助经额入路或显微镜下经侧裂血肿清除术。神经内镜组：使用30度硬质神经内镜、透明保护鞘套装。患者平卧位，取同侧发际线内直切口，中线旁、冠状缝前3cm，切口长度约6cm，铣下直径约4cm的骨瓣，避免损伤主要血管和功能区。暴露额叶并应用脑穿针确定血肿位置后，更换穿刺球囊逐步扩张皮层至血肿腔，并置入透明保护套管，位置接近血肿腔深部。内镜辅助下清除血肿，双极电凝联合单极电凝进行止血，由深至浅逐步退出透明管鞘，血肿壁覆盖止血材料并确认止血满意。传统开颅手术组：取额颞部弧形切口，逐层开颅，铣下8cm×8cm骨瓣，在显微镜下分开侧裂约4～6cm，岛叶造瘘至血肿腔并充分清除血肿。留置引流后将骨瓣回置，逐层关颅。

1.3观察指标

1.3.1手术相关数据:全麻时间、术中失血总量、术后复查血肿清除率。

1.3.2术后出现并发症情况:应激性消化道出血、呼吸系统感染、颅内感染、术区再出血、继发性癫痫、电解质紊乱。

1.3.3炎性因子:炎性因子检测指标为白细胞介素-6(IL-6)和补体C3、C4，共测5组数据，分别为：术前、术后1、3、7、14d。

1.3.4脑水肿:根据CT低密度最大层面的长×宽的面积,做为脑水肿对比数据。

1.3.5术后量化评估:术后3个月进行随访，进行预后评估。包括美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)、Barthel index(BI)评分量表、Modified Rankin Scale(mRS)评分量表。

1.4统计学方法:选择SPSS20.0对临床数据进行分析，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1手术相关指标:术后24h复查头颅CT，通过3D slicer软件精确测量血肿体积，得出血肿清除率。经额入路内镜组的血肿清除率明显优于对照组，术中出血量及手术时间均明显少于对照组，P<0.05，两组数据差异具有统计学差异，见表1。

表1 两组患者手术相关指标数据分析

2.2术后并发症:患者术后发生再出血、颅内感染、肺部感染及电解质紊乱情况优于对照组，特别是肺部感染发生率，明显低于对照组，见表2。

表2 术后并发症发生率

2.3炎性因子:数据显示，两组患者IL-6和补体C3、C4术前无差异(P>0.05)，自术后第3天开始，内镜组优于穿刺组(P<0.05)，见表3、4、5。

表3 白介素-6相关数据对比

表4 补体C3数据对比

表5 补体C4数据对比

2.4脑水肿:数据显示，两组患者术后第1天血肿周围脑组织水肿情况无差异(P>0.05)，自术后第3天开始，内镜组优于穿刺组(P<0.05)，见表6。

表6 脑水肿数据对比

2.5预后量化评分：经额神经内镜组患者术后3个月NIHSS评分、BI评分及mRS评分均优于对照组，患者预后较对照组好，具有统计学意义(P<0.05)，见表7。

表7 术后量化评分对比

3 讨 论

脑出血的病理生理改变主要包括两部分：第一部分是急性期引起的细胞直接损伤，第二部分为血肿周围组织进行性加重的水肿效应，导致周围脑组织血液循环异常，最终表现为脑组织缺血。血肿的持续存在导致进行性脑水肿和代谢异常，从而导致长期残疾。从理论上讲，手术清除血肿是一种有效改善预后的方法，早期清除血肿可以避免或减轻这些二次损伤，大大提高人类的神经恢复能力。脑出血手术方式存在多种选择，目前应用较多的包括显微镜经岛叶清除血肿、神经内镜下小骨窗清除血肿等[2]。除了减压效果显著外，开颅手术在显微镜的帮助下，还具有视野清晰、止血容易等优点，对预后也有一定的帮助。然而，传统的外科手术通过开颅血肿清除，是一个可能对脑组织二次损伤的选择，未能保护功能区的脑组织及血肿周围造成过多的损害。临床多中心的分析表明，该方法的应用率为41.2%，住院死亡率为27.2%。每一种手术方式都存在优缺点，并没有完全形成统一，这跟手术医生的习惯、技术掌握程度、医疗器械以及患者具体病情都有密切联系。毫无疑问，一个危及生命的颅内出血患者，尽快清除血肿是首要目的，在这个基础上，尽可能的减轻甚至避免手术带来的副损伤，也是我们追求的目标。我们在临床工作中也在不停地探究，应用神经内镜的手术入路如何进一步改善患者预后。

近年来，由于神经内镜设备的不断进步，良好的照明和高清晰度、放大图像的内镜装置，治疗效果有了很大的提高[3]。联合球囊、管状透明保护鞘，更有效的暴露手术视野，减少对血肿周围的继发损伤。明显减少术中出血的同时，提高了血肿清除率，临床报告显示血肿清除率可高达84%-99%，在我们的数据统计中，平均血肿清除率为89%，明显高于对照组(表1)。由于血肿清除率的提高、周围脑组织继发损伤的减少，有效的缩短了脑水肿的周期，降低了脑水肿的程度，通过白介素-6和补体C3、C4的指标变化印证了这一变化，客观的评估了实验组脑水肿相对于对照组的优势。

额叶运动区位于中央前回、旁中央小叶、额下回以及额上回的后部和内侧部，所以在额上回前部入路，能有效避开重要功能区。而且接近脑室穿刺的位置，临床中定位相对简单，手术切口相对固定，额部切口小，无肌肉覆盖，开颅和关颅时间可以显著缩短[4]。显微镜经岛叶清除血肿对功能区的损伤较小，但开颅的手术时间长。虽然手术持续时间对致残率和死亡率的影响还没有特别确切的研究，但是一份关于高龄患者的报告显示，全麻时间的延长与手术后并发症的发生机率呈正相关性。内镜手术发生肺部感染明显少于对照组，考虑多方面因素，但手术时间减少是主要原因，术后患者可以早期拔除气管插管，减少镇静、镇痛药物的应用，改善意识障碍，有利于痰液咳出，减少呼吸系统感染机率。

实验组患者预后量化评分优于对照组，考虑以下几方面[5]：①手术时间缩短，减少全麻状态对机体的副作用，包括麻醉药物的肝肾功能损伤，同时减轻全身应激状态的不利反应；②较高的血肿清除率，可以在短时间内解除占位效应，最大程度的减轻血肿周围继发性水肿，降低炎性因子的释放及影响；③球囊及管状透明保护鞘的应用，减少手术操作引起的继发性损伤，在较小的空间内完成血肿清除，避免脑压板对皮层的牵拉、切割，最大程度的保护皮层功能；④经额入路避免运动区损伤，手术路径平行纤维束走行，避免损伤神经核团、血管及重要的白质纤维束。⑤手术创伤小、失血少，可以早期改善意识障碍程度，短时间内拔除气管插管，强化咳嗽、咳痰等动作，减少气管插管和意识障碍引起的坠积性肺炎。

内镜技术具有颅内手术时间短、可在直视下进行手术及止血、术后感染发生率低等优点[6]。但并不表示这一手术方式就是完美无瑕的，不同的手术方案都存在优势与不足，所有这些研究的主要问题可能是个性化分析每一位患者术前状态,不同程度的神经损伤，意识水平，家庭环境等等。因此，选择合适的手术方式来确定患者是否真正受益是至关重要的。我们认为神经内镜技术可能是一个更有希望的方法，尤其是经额入路手术，以其微创、直视和有效的血肿清除率，在临床应用中逐渐被认可。