SLIPATM喉罩与Supreme喉罩的临床应用对比

张雨洁 毛文虹 高颖 田鸣

1首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科100050;2中国中医科学院西苑医院麻醉科,北京100091

喉罩 (laryngeal mask airway,LMA)的应用是近几年来上呼吸道管理的重要进展之一。自1988年英国麻醉医师Brain发明的LMA 投入临床使用以来,其技术发生了长足发展。根据其发展过程可分为三代产品。如今第一代LMA 已被作为麻醉及急救专业呼吸道管理的常规设备,美国麻醉医师协会于1996年正式将标准LMA 列入困难气道处理规程[1]。LMA 的使用已改善了血液动力学和呼吸系统稳定性,减少了黏膜纤毛清除受限,并减少了麻醉剂的需求[2-3]。虽然LMA 的广泛应用解决了很多临床问题,但也暴露出了其存在的一些缺点,其中无法防止胃内容物的反流和误吸是主要的一个缺陷。由此在近几年出现了很多LMA 的改良产品,新型喉上通气装置免充气型喉上通气道(streamlined liner of the pharynx airway,SLIPA)就是目前市场热门之一。

SLIPA 没有膨胀充气式套囊,而由一种不含乳胶的声门上通气道通气管代替。SLIPA 的形状和咽喉部组织的解剖结构可高度吻合,从而达到良好的密封性,能为患者提供优质的正压通气而并不需要套囊充气装置。其LMA 跟部能顶住鼻咽部使其不移位,无需额外捆绑或粘贴;其独创的反流液体收集腔能容纳大量的胃部回流的液体,降低气管误吸的风险;尤其是其独特的解剖形状设计可避免由于压迫而损伤舌下神经[4]。

本试验拟对比SLIPA 与Supreme一次性双管喉罩 (laryngeal mask airway-Supreme,LMASupreme)在全身麻醉呼吸管理的效果。研究对象为2009年4月至2010年4月北京友谊医院接受全身麻醉的患者70 例,分为SLIPA 组和LMASupreme组,采用SLIPA 以及LMA-Supreme进行气道管理,观察对比SLIPA 通气道的操作性、通气效果以及患者舒适程度。

1 对象与方法

1·1 研究对象 本研究共纳入2009 年4 月至2010年4月北京友谊医院的70例接受全身麻醉的患者。纳入标准包括年龄＞18 岁,性别不限,美国麻醉医师协分级Ⅰ～Ⅱ级,手术时间＜3 h,全身麻醉下接受非上腹部、头颈部手术的患者;排除标准包括患者存在LMA 应用禁忌、胃食管反流史、近期咽痛、吞咽困难和妊娠,或近期有上呼吸道感染史,则不列入研究对象。参与操作的麻醉医师均具有麻醉和气道管理至少2年经验。本实验符合《赫尔辛基宣言》的原则,所有患者知情同意并签署知情同意书。

所有患者均于术前一天进行术前访视,记录性别、身高、体质量、甲颏距、甲状软骨宽度以及Mallampatti分级。

1·2 LMA 置入 所有患者入室后给与标准监测(心电图、无创动脉血压、脉氧),面罩给氧4 L/min。诱导前应用东莨菪碱0.3 mg静脉滴注。麻醉诱导静脉推注芬太尼3～4μg/kg,依托咪酯0.2～0.3 mg/kg,罗库溴铵60～70μg/kg。单人单手面罩通气控制呼吸,诱导后约1.5 min置入气道装置,两种装置均于上颚侧涂抹利多卡因凝胶作为润滑剂。型号选择根据患者身高、体质量、甲颏距、甲状软骨宽度选择合适型号的装置,如SLIPA 型号或LMA-Supreme型号太小,无法保持足够的密封,更换装置型号,记录更换LMA 情况及操作所耗时间以进行评估比较。置入充气型LMA 后,套囊充气20 ml,如有漏气,追加充气10 ml,套囊压力保持在60 cm H2O (1 cm H2O=0.098 k Pa)以下。SLIPA 无需进行充气。置入后以手固定LMA 位置,接呼吸回路及呼气末二氧化碳描记,通气 (≥6 ml/kg)通畅,出现正常二氧化碳描记图,则为置入成功。如置入LMA 失败,则尝试置入或更换型号,若再次失败,则更换LMA 类型,第3次失败则改为气管插管。插入时间定义为从下颌张开到成功置入气道装置并固定。插入难易分级定义为:直接顺利插入(插入一次成功,时间在15 s内);轻度困难 (插入一次成功,时间＞15 s);明显困难 (成功置入,超过一次尝试置入);失败(尽管多次尝试,但仍未置入)。

1·3 机械通气效果观察 置入成功后,将APL阀开至70 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa),氧流量开启至10 L/min,观察出现漏气时的压力,记录最大密封压,后开启容量控制模式机械通气,潮气量6～8 ml/kg频率12～15次/min,吸呼比1∶2。机械通气5 min观察有无漏气以及胃肠胀气,记录气道压峰值。观察机械通气通气效果良好后,暂停机械通气,以5 mm 纤维支气管镜由通气口探入,观察LMA 开口处与声门对位情况,进行分级。声门对位分级采用纤维支气管镜视野评分 (fiber opticscore,FOS)[14]。1分:未见声门结构;2分:可见声带以及会厌前端;3分:可见声带及会厌后部;4分:仅可见声带。FOS≥3分定义为对位良好。麻醉维持使用异丙酚靶控输注,效应室血药浓度2～3μg/ml和瑞芬太尼恒速输注0.05～0.2 μg·kg-1·min-1根据手术需要调整麻醉深度。

1·4 术后访视 手术结束后,待患者自主呼吸恢复,潮气量达到300 ml以上呼吸频率＞10 次/min,且能应答简单的言语命令时,拔除气道装置,观察LMA 表面有无血迹,SLIPA 组观察前端空腔内有无反流液蓄积。术后患者送入麻醉后监护病房,监护20 min 后送回病房,给予心电监护、鼻导管吸氧。术后24 h随访时询问患者是否有咽部不适以及咽喉疼痛。

分别记录并统计2组患者的基本情况、插入难易程度、血压心率变化、最大密封压、FOS评分、咽痛率、黏膜出血率。

1·5 统计学分析 统计学处理软件采用SPSS 25.0进行分析。LMA 密闭性以独立样本t 检验进行统计处理,血压心率变化以配对样本t 检验处理,置入难易程度、声门对位情况、术后黏膜出血及咽痛发生率以χ2检验进行对比。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2·1 基本情况比较 2组患者在年龄、性别、身高、体质量方面的差异均无统计学意义 (P 值均＞0.05)。2 组LMA 置入的成功率、一次成功率以χ2检验进行分析,差异无统计学意义(81.1%比84.8%,P ＞0.05)(表1)。

表1 2组置入成功率比较

2·2 LMA 相关参数比较 SLIPA 组的置入操作时间为 (10.3±5.80)s,LMA-Supreme组的置入操作时间为 (12.0±9.74)s,2 组比较差异无统计学意义(t=-0.886,P ＞0.05)。

2组内LMA 置入前后血压及心率变化 (表2、3)以配对样本t检验进行比较,2组LMA 置入操作后无显著血流动力学变化,差异无统计学意义(P ＞0.05)。

表2 SLIPA 组血流动力学影响 (±s)

表2 SLIPA 组血流动力学影响 (±s)

注:SLIPA 为免充气型喉上通气道;1 mm Hg=0.133 kPa

组别收缩压(mm Hg)舒张压(mm Hg)心率(次/min)SLIPA 组置入前114.40±14.00 68.70±10.31 81.10±15.97 SLIPA 组置入后113.80±19.86 68.40±13.68 81.60±14.31 T 值0.278 0.163-0.340 P 值0.783 0.871 0.736

表3 LMA-Supreme组血流动力学影响 (±s)

表3 LMA-Supreme组血流动力学影响 (±s)

注:LMA-Supreme为Supreme一次性双管喉罩;1 mm Hg=0.133 kPa

组别收缩压(mm Hg)舒张压(mm Hg)心率(次/min)LMA-Supreme组置入前 107.80±17.36 64.40±13.94 72.90±10.70 LMA-Supreme组置入后 102.90±18.52 62.10±14.35 73.20±14.26 T 值1.738 1.281-0.150 P 值0.092 0.209 0.882

2组间气道压峰值均小于最大密封压,可满足机械通气需要。2组间气道压峰值差异无统计学意义(P ＞0.05),但SLIPA 组最大密封压显著小于LMA-Supreme组,差异有统计学意义 (P ＜0.05)。见表4。

表4 2组密闭性比较 (±s)

表4 2组密闭性比较 (±s)

注:SLIPA 为免充气型喉上通气道;LMA-Supreme 为Supreme一次性双管喉罩;1 cm H2 O=0.098 kPa

组别例数最大密封压(cm H 2 O)气道压峰值(cm H 2 O)SLIPA 组37 25.70±4.08 16.20±1.81 LMA-Supreme组33 28.50±3.14 15.80±2.47 t值-3.170 0.827 P 值0.002 0.411

声门对位方面(表5),以FOS≥3分为对位良好标准,SLIPA组对位良好率达94.6%,LMA-Supreme组69.7%,以χ2检验进行比较,SLIPA 组高于LMA-Supreme组,差异有统计学意义(P ＜0.05)。

表5 2组声门对位比较

2·3 术后并发症比较 术后咽部并发症方面,SLIPA 组与LMA-Supreme组分别有9例和7例在拔除LMA 时存在LMA 表面血迹,9例和11例均在术后诉咽部不适,其中3 例和2 例自述明显咽痛。24 h内咽部并发症发生率以患者感咽部不适为准,以χ2检验进行比较,2组差异无统计学意义(P ＞0.05)。SLIPA 组有3例在拔除LMA 后可见反流液蓄积。见表6。

表6 2组术后咽部并发症

3 讨论

自1988 年Brain 发明LMA 通气道以来,LMA 已被广泛应用于手术麻醉、急救复苏等各方面。在其不断发展应用过程中,出现了各种新型的声门上通气装置。由Miller发明的新型喉上通气装置SLIPATM具有置入时无需充气,可在空腔内积存约50 ml反流液等特点,尽管没有袖带,但SLIPA 由热塑性弹性体 (聚乙烯和醋酸乙烯酯)组成。插入后,刚性材料会在体温下软化,因此可以有效地密封到口咽结构,可显著降低反流误吸风险[5]。已有研究证明SLIPA 可以用于要求高气道密封压力的腹腔镜手术中,并且在改变手术位置时也很稳定[6-7]。在国内,SLIPATM刚刚进入临床应用,对于其通气效果、置入操作难易、术后咽喉部损伤等应用效果尚需进行大样本观察。

LMA-Supreme属于第三代LMA,具有双腔结构,可放置胃管引流管,通过对反流液的吸引,达到减少误吸风险的目的[8-9]。同时在密封性上也得到了提高。LMA-Supreme是一种充气型喉周密闭通气装置,通过套囊充气达到间接密闭气道,其最大密封压可达25 cm H2O[10]。因其套囊根据充气量不同具有较大可塑性,因此型号较少,通常正常体质量成人选择3、4、5号即可满足密封要求。但由于套囊存在对喉周组织的正压压迫,可造成声门与气管腔口对位偏差[11-12]。本试验通过SLIPA与LMA-Supreme对比,观察了SLIPA 在全身麻醉呼吸管理时置入操作难易程度、通气效果以及术后咽部并发症发生率。

SLIPA 的密封原理与LMA-Supreme 不同,其根据咽部解剖结构由硬质塑料塑型,从而达到与咽部的密切贴合[13]。本试验中采用了其标准的置入手法。首先由正中将LMA 前端置入口中,双手中指、无名指托下颌角,向前向上轻抬下颌,同时以双手拇指由LMA 柄根部与前端空腔连接处向下将整个LMA 空腔部置入。由于SLIPA 通气道的柄部为空腔结构,可与硬质牙垫固定,可防止患者苏醒时咬合而无法通气。

在本研究中,2组LMA 通气道的置入成功率均为100%。其中SLIPA 组1 例患者因不能充分密封气道,无法达到机械通气效果,更换了2 次SLIPA 的型号,型号更换后通气效果良好。SLIPA 组的气道压峰值 (16.2±1.81)cm H2O 小于其最大密封压 (25.7±4.08)cm H2O,可满足机械通气需要。这一结果与其他研究报道一致,证实了SLIPA 和LMA-Supreme在全麻通气管理的高效性,均可达到维持机械通气的效果,并且通气效果无明显差异。而SLIPA 组密封压小于LMASupreme组,可能与其封闭原理相关。SLIPA LMA 采用硬质塑料塑性,与咽喉结构贴合关系相比LMA-Supreme欠紧密。SLIPA 组中观察到2例患者恢复自主呼吸后发生明显漏气的情况,考虑可能由于咽部肌张力恢复后密闭性降低而造成,追加肌松药后漏气现象明显改善,这一现象也支持了这种解释。

声门对位方面,SLIPA 组的声门对位明显好于LMA-Supreme组。考虑可能由于SLIPA 通气道没有充气套囊,对声门及其周围组织不产生正压压迫,因此以纤维支气管镜观察,其声带及声门开口常位于LMA 开口正中,而极少可见会厌或周围组织。一项研究对比观察了不同类型LMA 的声门对位[14],并提出了头位对声门对位的影响。本试验对于头位对声门对位的影响尚未进行完善观察,有待进一步研究。

在术后咽喉损伤的观察上,由于黏膜出血可直接反映咽部的黏膜或其他结构的损伤,同时对术后24 h咽痛的发生率进行了统计。在既往的研究报道中,报道了LMA-Supreme应用后损伤舌、舌下神经和喉返神经及患者术后咽痛等术后并发症。本试验中,SLIPA 组出现11例黏膜出血,其中5例为尝试次数＞1次,考虑较高的黏膜损伤率可能与其质地偏硬以及尝试次数以有关。术后随访9例患者主诉咽部不适,其中3例有明显咽痛,24 h 咽部并发症发生率为34.2%,与LMA-Supreme 组33.3%的并发症发生率比较,差异无统计学意义。SLIPA 组有3例在拔除LMA 后可见反流液蓄积于LMA 前端的反流液蓄积池中,最大蓄积量7 ml。反流液可部分或全部蓄积在其空腔结构内,降低了误吸入气道的风险。既往在一个SLIPA 与传统LMA 对比观察中[15],传统LMA 的咽痛发生率高于SLIPA 组,这两项研究均认为LMA 组的咽痛发生率高,可能与传统LMA 的气囊充气压迫咽喉部有关,而另一项研究结果则显示SLIPA 组与传统LMA 组的咽痛发生率无明显差别[16]。SLIPA LMA 与LMA-Supreme术后咽部并发症发生率的比较尚需大样本观察证实。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突