导乐陪伴联合经皮电神经刺激在分娩中的临床应用研究*

2020-10-29蒋大梅施海瑛赖晓婷王玲刘金华

中国医学创新 2020年29期

蒋大梅施海瑛赖晓婷王玲刘金华

近年来，特别是初产妇，由于对分娩时的疼痛产生惧怕，从而抗拒自然分娩，也因此导致剖宫产率呈逐年增长的趋势。分娩时的疼痛程度仅次于烧灼痛，在医学疼痛指数上稳居第二位，是大部分女性一生中所经历的最为剧烈的疼痛[1-2]。分娩疼痛可以刺激产妇交感神经使其更加兴奋，增加应激反应，从而增加了对疼痛的敏感性，进而导致血管出现收缩的情况，减少了胎盘的血流量，对子宫的收缩进行抑制，延长妇女分娩婴儿的全过程，最终导致胎儿出现子宫动脉收缩性窘迫[3-4]。经皮电神经刺激（TENS）在镇痛方面具有突出的效果，同时具有无创伤、安全性高的特点，得到了人们的关注和信赖。本研究对分娩产妇给予导乐陪伴联合TENS取得较为满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018 年8 月-2020 年2 月于本院进行分娩的单胎足月孕妇50 例。纳入标准：（1）孕妇均符合阴道分娩标准；（2）经彩超检查无巨大儿，双顶径在99 mm 以内；（3）胎儿无脐带绕颈、畸形，孕妇羊水正常且无浑浊现象；（4）宫口打开3 指及以上。排除标准：（1）孕妇同时患有肾脏或其他并发症；（2）神志模糊或患有精神疾病史，无法进行正常沟通交流；（3）依从性差或拒绝参与本次研究；（4）临床资料不全。按照抽签法将孕妇分为对照组（n=25）和研究组（n=25）。所有孕妇及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法（1）研究组在分娩过程中给予导乐陪伴联合TENS，产妇宫口开3 指以上后，让其进入产房，助产士采用TENS 分娩镇痛仪对产妇在生产过程中产生的疼痛进行缓解，同时导乐师要参与产妇的整个分娩过程。使用6 片电极片，将两组电极片粘贴在产妇的腰骶部，腰部电极片为：脊柱中心线T10～L1区域，中心线脊柱线L5～S4区域；同时在患者的双手上各粘贴一组，一个电极粘贴于合谷穴处（桡神经虎口部），另一片电极粘贴于内关穴处（腕部正中神经）；在启动后将各电路电极平稳增加，以达到镇痛的效果，但要在产妇承受能力之内，助产士要仔细观察产妇的情况，若产妇的肌肉出现微颤，则需停止调节镇痛强度。（2）对照组在分娩过程中给予导乐陪伴联合硬膜外麻醉，选择接受过专业培训的导乐师，对患者进行全程陪伴分娩，首先全面评估产妇的基本情况，并根据产妇的心理状态提供个性化心理疏导，并在分娩前向家属和产妇介绍分娩注意事项，分娩第一产程时，指导产妇采用正确的方式来缓解疼痛，协助其行走、排尿和补充体力，第二产程指导产妇掌握正确的呼吸方式，并给予心理支持，待胎儿产出后，为产妇按摩腹部和讲解产后注意事项，并密切观察其产后的出血情况，保证臀下的干燥卫生。产妇宫口开3 指以上后，由产科医生通知麻醉师进入产房，对产妇进行穿刺，穿刺部位在L3～4椎间隙处，注入10 mL 0.15%甲磺酸罗哌卡因[生产厂家：扬子江药业集团南京海陵药业有限公司，批准文号：国药准字H20070231，规格：10 mL∶23.8 mg]与2 μg/mL 芬太尼[生产厂家：国药集团工业有限公司廊坊分公司，批准文号：国药准字H20123298，规格：10 mL∶0.5 mg（以芬太尼计）]5 mL，每小时持续给药8 mL，导乐师全程参与产妇的生产过程。当产妇产力不足、胎儿过大、胎位不正、胎儿或产妇生命健康受到威胁时转为剖宫产。

1.3 观察指标与判定标准（1）比较两组分娩方式及新生儿出生1 min 内的Apgar 评分。Apgar 评分标准：①皮肤颜色。0 分为新生儿皮肤苍白或青紫，1 分为新生儿身体通红，四肢青紫。②心率。0 分为心率每分钟低于100 次，1 分为心率每分钟在100 次以上。③对弹足底或插鼻管反应。0 分为无反应；1 分为新生儿有些动作如皱眉；2 分为新生儿出现哭泣情况。④肌张力。0 分为松弛；1 分为四肢呈微蜷曲状；2 分为四肢活动。⑤呼吸。0 分为无呼吸；1 分为呼吸异常；2 分为哭声正常。评分越低说明窒息程度越严重。（2）比较两组干预前后不良情绪情况。采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）与抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）评价不良情绪。SAS：无焦虑＜50 分；轻度焦虑50～59 分；中度焦虑60～69 分；重度焦虑≥70 分。SDS：无抑郁＜53 分；轻度抑郁53～62 分；中度抑郁63～72 分；重度抑郁≥73 分。（3）比较两组各时间点疼痛程度。采用视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）评分对两组镇静前、镇静5、15、30 min 后疼痛程度进行评分，0～10 分，评分越高说明疼痛程度越剧烈。（4）比较两组阴道分娩者各产程时间及出血量。因剖宫产孕妇不具备完整产程，仅比较阴道分娩者的产程及出血量。

1.4 统计学处理采用SPSS 24.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（）表示，比较采用t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较对照组年龄22～34 岁，平均（29.4±0.7）岁；孕周37～41 周，平均（39.4±0.6）周；身高158～173 cm，平均（164.3±2.4）cm，初产妇14 例，经产妇11 例。研究组年龄24～36 岁，平均（29.7±1.1）岁；孕周37～41 周，平均（39.6±0.5）周；身高157～172 cm，平均（164.8±2.0）cm；其中初产妇16 例，经产妇9 例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组分娩方式与新生儿Apgar 评分比较研究组阴道分娩率高于对照组，且剖宫产率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组新生儿Apgar评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组分娩方式及新生儿Apgar评分比较例（%）

2.3 两组干预前后不良情绪比较干预后，研究组SAS 与SDS 评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.4 两组各时间点疼痛程度比较两组各时间点VAS 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

2.5 两组阴道分娩者产程及出血量比较两组阴道分娩者各产程时间及出血量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表2 两组干预前后不良情绪比较[分，（）]

表3 两组各时间点的VAS评分对比[分，（）]

表4 两组阴道分娩者产程及出血量比较（）

3 讨论

分娩是一个正常的生理过程，但分娩时面临着多方面且复杂的因素，在分娩过程中每例产妇都需要心理干预。相关调查研究显示，导乐师在产妇分娩时可以对其进行心理上的支持，且效果较为显著[5-6]。分娩期间伴有剧烈疼痛，会对产妇的内分泌及神经系统造成影响，从而导致胎儿和母体出现各种代谢及机能方面的病变[7]。所以，控制好产妇分娩时的疼痛程度是产科医疗护理的一项重要目标。因此在产妇分娩时实施导乐陪伴同时联合分娩镇痛，可以确保分娩的顺利进行。

产妇的心理、生理等多种因素都会对产程进展造成影响。疼痛属于一种不良刺激，会严重影响到产妇的心理、情绪及生理，分娩时的疼痛会加重产妇的耗氧量及过度通气，从而导致胎儿出现酸中毒和低氧血症，除此之外，分娩时的疼痛还会增加儿茶酚胺释放，对子宫收缩产生抑制效果，增加分娩婴儿的时长、导致胎儿出现子宫动脉收缩性窘迫[8-10]。本研究结果显示，两组阴道分娩者各产程时间及出血量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），说明镇痛对产程的影响并不显著。

本研究结果显示，两组镇痛前及镇痛后各时间点VAS 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），说明采用导乐陪伴联合TENS 与导乐陪伴联合硬膜外麻醉进行分娩的镇痛效果一致。TENS 是在产妇的脊柱中心线T10～L1区域放于电极片，在其合谷穴和内关穴和中心线脊柱线L5～S4区域进行电刺激，主要目的为第一：刺激内源性阿片物质释放，从而提高产妇的痛阈程度，从而起到镇痛的效果[11-12]；第二：刺激部位需根据产妇的神经传导途径进行选择，由于第一产程产痛的神经传导为T10～L1，第二产程产痛的神经传导为S2～4，从而刺激相应的神根处，以实现闸门控制的作用，进而对产痛信号的传导进行有效阻断[13-14]。分娩时产生的产痛和不良情绪等导致机体出现的一系列应激反应都会对母婴产生不利影响，而分娩镇痛仪主要是对自身镇痛系统进行刺激使其可以承受最大限度的疼痛，从而提高产妇对产痛的耐受性，以使其在分娩时的疼痛程度得到减轻，减少产妇的不良情绪，提高产妇分娩时的配合度[15-17]。在分娩过程中使用该方法进行镇痛，可有效缓解产痛，同时对母婴没有任何影响。由于TENS 属于一种物理性镇痛方法，理论上其镇痛效果会低于药物镇痛（硬膜外镇痛），但本研究结果显示，两组镇痛效果并无明显差异，可见TENS 镇痛效果相对比较理想。硬膜外镇痛也具有一定的优势，例如镇痛效果显著，产妇在分娩过程中完全感觉不到疼痛，对于重度产痛者尤为适合；产妇全程保持清醒在必要时可以进食饮水，几乎无运动神经阻滞，产妇在分娩后可下床行走；在产钳助产及剖宫产时也适用[18-19]。缺点是该麻醉方法需要较高的技术含量，需要专业的麻醉师在完成[20]。与之相比较而言，TENS 技术含量低，且易操作，也因此得到人们的青睐。

综上所述，导乐陪伴联合TENS 进行分娩可增加产妇的阴道分娩率，降低不良情绪，对新生儿无不良影响，因此值得推广应用。