不同手术方式对早期胃上部癌患者术后营养状况及体质量的影响*

熊欢 张平峰 孙胜 罗洪亮 谢俊峰

早期胃上部癌是指胃底、贲门及胃体上部的癌肿，全胃切除联合D2淋巴结清扫是治疗此类患者的常用手术方式，但全胃切除术后会引起铁和维生素B12吸收减少、进食量下降，降低患者生存质量[1-2]。有研究显示，对于早期胃上部癌患者行全胃切除术与保留远端胃的双通道重建术，均可根治性切除肿瘤，且术后5 年生存率无明显差异[3]。但胃癌术后患者会因胃贮存功能降低而出现食物摄入量减少等器质性变化，还会出现吸收、消化脂肪能力下降等功能变化，影响胃肠道免疫功能与营养状况，降低体质量，甚至诱发营养不良，不利于患者远期预后恢复[4-5]。本研究旨在分析不同消化道重建方式治疗早期胃上部癌效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院于2017 年5 月-2019 年6月接诊且拟行手术治疗的82例早期胃上部癌患者。（1）纳入标准：①TNM 分期为Ⅱ期；②经MRI、CT 等检查确诊为胃上部癌；③术前未接受化学治疗与放射治疗。（2）排除标准：①血液系统疾病；②合并淋巴结转移；③凝血功能异常；④肝、肾等重要脏器功能不全；⑤妊娠或哺乳期女性；⑥自身免疫系统疾病。将患者按随机数字表法分为A 组和B 组，每组41 例。患者均签署知情同意书，研究经伦理委员会审核批准。

1.2 方法 B 组行常规全胃切除，术中行食管-空肠Roux-en-Y 吻合，具体为气管插管全麻，自上腹正中做一切口，将胃提出腹腔外，分离系膜前叶与横结肠中段大网膜，于贲门口上约3 cm 处做荷包，切除全胃，并对其周围淋巴结清扫，缝合十二指肠残端，行食管-空肠Roux-en-Y 吻合术，清洗腹腔，常规置入引流管，关闭切口。A 组行近端胃根治性切除，保留远端胃，术中行双通道重建手术：麻醉、入路与B 组相同。将胃提出腹腔外，将近端胃切除后，对胃周淋巴结清扫，缝合十二指肠残端，在距离Treitz 韧带约10 cm 处切断空肠，闭合远端空肠，在距离其3 cm 位置按照Rouxen-Y 术式行食管-空肠吻合，在食管空肠吻合口下15～20 cm 处实施空肠-残胃侧侧吻合。完成后，在距离该吻合口约50 cm 处按照Roux-en-Y 术式行空肠-空肠吻合。清洗腹腔，常规置入引流管，关闭切口。

1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组手术前后营养状况。分别采集两组术前和术后6 个月空腹静脉血5 mL，行10 min 的3 000 r/min 离心操作，取上清液，测定总蛋白、血红蛋白、白蛋白水平。（2）比较两组的生存质量，术前、术后6 个月，以Spitzer 评分量表评估两组生存质量，包括支持、日常生活、健康、活动、精神等，每项分值为0～2分，总分为10 分，分值高低与生存质量呈正相关。（3）比较两组术前、术后6 个月的体质量。（4）观察比较两组并发症发生情况，包括反流性食管炎、吻合口瘘。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（）表示，组间比较采用t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 A 组女14 例，男27 例；年龄22～73 岁，平均（64.21±3.42）岁；分化状况：高分化10 例，中分化19 例，低分化11 例，未分化1 例。B 组女16 例，男25 例；年龄23～77 岁，平均（64.35±3.44）岁；分化状况：高分化11 例，中分化18 例，低分化10 例，未分化2 例。两组的一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组手术前后营养状况比较 术前，两组的血红蛋白、总蛋白、白蛋白水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后，A 组总蛋白、血红蛋白、白蛋白水平均高于B 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.3 两组的生存质量比较 术前，两组的生存质量各项评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后，A 组的健康、支持、日常生活、活动及精神评分均高于B 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组手术前后营养状况比较[g/L，（）]

表1 两组手术前后营养状况比较[g/L，（）]

表2 两组的生存质量比较[分，（）]

表2 两组的生存质量比较[分，（）]

2.4 两组的体质量比较 术前，两组体质量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，A 组的体质量大于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组的体质量比较[kg，（）]

表3 两组的体质量比较[kg，（）]

2.5 两组并发症发生情况比较 A 组术后并发症发生率为4.88%（2/41），均为吻合口瘘，B 组术后并发症发生率为9.76%（4/41），包括吻合口瘘3 例，反流性食管炎1 例。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.180，P=0.396）。

3 讨论

胃上部癌是指胃底、贲门及胃体上部的癌肿，具有症状隐匿、解剖部位特殊、恶性程度高、病程短、预后差等特点，为延长患者生存期临床多行手术治疗[6-8]。全胃切除术是治疗早期胃上部癌常用术式，操作简便，可彻底切除癌灶与胃周围淋巴结，避免淋巴结转移，并联合食管-空肠吻合实施消化道重建，发挥代胃功能，改善预后[9-10]。但因全胃切除术破坏了消化道的完整性与连续性，导致患者胃部分泌消化液与贮存、混合食物功能丧失，对食物摄入与消化吸收造成不良影响，易导致患者术后出现营养不良，并引起反流性食管炎、进食困难等后遗症，降低患者生存质量[11-14]。此外，全胃切除术者会丧失正常的食物储器与幽门括约肌功能，术后容易发生早饱感，单餐进食量会相应减少，食物排空过快，会造成倾倒综合征发生比例增加，对患者术后全身营养状况造成严重影响。

因早期胃上部癌淋巴转移率较低，可行将部分远端胃保留的双通道重建术治疗，有效预防术后出现维生素B12缺乏与贫血现象，减少术后反流发生[15-16]。本研究结果显示，A 组总蛋白、血红蛋白、白蛋白水平、健康、支持、日常生活、活动及精神评分、体质量均高于B 组，差异均有统计学意义（P＜0.05），且两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示近端胃根治性切除，保留远端胃的双通道重建手术治疗早期胃上部癌效果优于常规全胃切除联合食管-空肠Roux-en-Y 吻合术。双通道重建手术中将部分胃腺体保留，能维持胃与近端小肠分泌的胃促生长素，促进食欲，增加患者食物摄入量；术中缝合十二指肠残端后，将远端空肠闭合，再行食管-空肠吻合，增加食物容量，防止患者出现食物排空过快现象，降低倾倒综合征发生风险[17-19]。经小肠环形圈的循环功能，食物会在空肠袢内循环后分别进入降袢与升袢空肠内，可刺激肠壁加快肠管蠕动，并可将食物从降袢空肠推挤至升袢，形成循环，可延长食物停留于上消化道时间，使食物进入小肠速度降低，利于食物消化，更好地吸收营养物质。空肠贮袋具有抗反流屏障和混合、储存、延迟食物排空功能，对正常消化功能可起到一定维持作用，利于术后营养状况改善，提高体质量，改善生存质量。

综上所述，近端胃根治性切除，保留远端胃的双通道重建手术治疗早期胃上部癌与常规全胃切除联合食管-空肠Roux-en-Y 吻合术相比，能提高术后营养状况、体质量与生存质量，且安全性较高，利于改善预后，具有较高的推广价值。