输尿管软镜、针状肾镜治疗上尿路结石的临床对照研究*

周裔

上尿路结石在泌尿外科中为常见疾病，输入尿管软镜与针状肾镜行经皮肾镜是现在治疗上尿路结石的主要方法，但治疗效果尚存在一定的争议[1]。输尿管软镜通过尿道采用逆尿道进入膀胱与输尿管继而进入肾盂、肾盏进行取石，不用担心术中由于取石造成结石反流回肾脏；针状肾镜行经皮肾镜取石采用经皮肾穿刺建立手术通道，放置内镜后进入肾盏、肾盂，是目前治疗上尿路结石的常用方式[2]。两种手术方式均具有手术创伤小、结石清除率高、术后恢复快等优点，但二者也存在各自的问题[3]。因此，本次研究讨论输尿管软镜碎石术与针状肾镜行经皮肾镜取石术治疗上尿路结石临床治疗效果对比，将得出的两种微创手术治疗上尿路结石的临床效果进行分析，意在为临床工作中对上尿路结石手术治疗时方案选择提供一定的参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017 年7 月-2018 年7 月本院收治的99 例上尿路结石患者，依照随机数字表法将患者随机分为对照组（n=49）与研究组（n=50）。所有患者入院时均出现患侧肾绞痛、活动性血尿、局部放射痛、尿频、尿急、尿痛、尿不尽等显著临床症状表现。（1）纳入标准：①经CT 检查确诊上尿路结石；②药物排石治疗效果不佳；③体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）效果不佳；④第四腰椎以上位置的上尿路结石；⑤结石直径≤2 cm[4]。（2）排除标准：①有严重心、肝、肺等脏器疾病；②尿道、输尿管狭窄无法进行手术；③患有泌尿系统感染性疾病或处于泌尿系统感染时期；④无法耐受手术[5]。本研究已告知患者研究方法及目的并签署同情同意书，且已经过伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用针状肾镜行PCNL 进行手术，取截石位，行全身麻醉。常规消毒后进行穿刺。针状肾镜结构为由穿刺外鞘、针柄两部分组成，穿刺外鞘采用中空的金属鞘，外径F4.2，内径F3.6，长度12～17 cm，外鞘头为斜面状；针柄采用三通管。外鞘尾端采用螺旋接口方式与针柄相连接，三通管3 个接口分别连接液体灌注装置、视频导入光纤、200 μm 钬激光光纤[6]。穿刺时选择患者患侧腋后线与第十二肋缘交叉点做进镜口，穿刺成功置入斑马导丝后，扩张通道，置针状肾镜，观察视频导入光纤传输的实时画面同步观察针道经过组织结构位置，找到结石后，穿刺外鞘尖端进入目标盏，连接钬激光光纤，碎石操作，灌洗出结石，检查结石残留情况及活动性出血，在患侧输尿管内进行双J 管留置，退出镜芯，置入肾造瘘管，缝合。

1.2.2 研究组 采用FURL 手术。患者术前1 周行膀胱镜检，做患侧输尿管双J 管置入。术中麻醉后，取截石位，做尿道插入输尿管镜至膀胱，观察输尿管口位置，拔出双J 管，经患侧输尿管口进行输尿管导管插入，沿导管进行输尿管镜插入，在输尿管硬镜直视下斑马导丝插入肾盂后，沿导丝进行输尿管软镜置入，找出结石位置后退出导丝，进行钬激光碎石取石，观察是否有残留结石及活动性出血情况。取出软镜及其他通路管，置入双J 管，留置导尿管，术毕。

1.3 观察指标及评价标准 （1）在术前及术后1 d，抽患者空腹静脉血10 mL，离心后取血清置入-80 ℃保存箱中待检。检测指标包括①血清炎性因子：C 反应蛋白（CRP）、白介素-10（IL-10）、白细胞计数（WBC），正常范围分别为＜5 mg/L、（38.6±10.6）ng/mL、（4.0～10.0）×109/L；②氧化应激指标：丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD），正常范围分别为（4.21±0.57）mmol/L、129～216 nmol/L；③应激激素：皮质醇（COR）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、去甲肾上腺素（NE），正常范围分别为160～660 nmol/L、6～40 pg、125～310 ng/L。（2）术后1 周复查肾-输尿管-膀胱摄影（KUB）或腹CT 评价结石碎石效果。结石清除率：术后复检无残留或残留结石直径小于3 mm，临床症状消失，即为成功碎石清除；残留结石直径≥3 mm 为临床意义的结石残留。（3）术前与术后1 周行肾功能检查。包括血清尿素（BUN）、血肌酐（Scr）、血清β2微球蛋白（β2-MG），正常范围分别为2.86～7.14 mmol/L、44～132 μmol/L、2.14～4.06 mg/L。（4）比较两组术后1 周并发症发生情况。

1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0 软件对所得数据进行统计学处理，计量资料以（）表示，比较采用t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验法。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组49 例患者，男30 例，女19 例；年龄32～62 岁，平均（49.42±5.11）岁；结石直径1.12～2.00 cm，平均（1.64±0.24）cm；单纯肾结石19 例，输尿管上段结石合并肾结石17 例，肾盏多发结石11 例，单纯输尿管上段结2 例。研究组50 例患者，男31 例，女19 例；年龄31～63 岁，平均（48.59±4.33）岁；结石直径1.10～2.00 cm，平均（1.51±0.16）cm；单纯肾结石20 例，输尿管上段结石合并肾结石15 例，肾盏多发结石10 例，单纯输尿管上段结石5 例。两组患者的年龄、性别、结石直径、结石位置对比，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组结石清除率比较 对照组患者的结石清除率为97.96%（48/49），研究组为96.00%（48/50），两组对比差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组手术前后肾功能指标比较 术前，两组肾功能指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组患者肾功能各指标均优于术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；研究组术后各肾功能相关指标与对照组对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.4 两组手术前后炎性因子比较 术前，两组患者炎性因子水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组患者IL-10、CRP、WBC 均显著高于术前，但研究组均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.5 两组手术前后氧化应激水平与应激激素水平比较 术前，两组患者氧化应激水平与应激激素水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组MDA 水平均高于术前，且研究组低于对照组（P＜0.05）；术后，两组SOD 水平均低于术前，但研究组高于对照组（P＜0.05）；术后，两组COR、ACTH、NE 水平均高于术前，但研究组ACTH、NE均低于对照组，COR 高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.6 两组术后并发症发生情况比较 研究组的患者术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.15，P=0.02），见表4。

表1 两组手术前后肾功能指标比较（）

表1 两组手术前后肾功能指标比较（）

*与术前比较，P＜0.05。

表2 两组手术前后炎性因子比较（）

表2 两组手术前后炎性因子比较（）

*与术前比较，P＜0.05；#与对照组术后比较，P＜0.05。

表3 两组手术前后氧化应激水平与应激激素水平比较（）

表3 两组手术前后氧化应激水平与应激激素水平比较（）

表3 （续）

表4 两组术后并发症发生情况比较 例（%）

3 讨论

上尿路结石的形成多与饮食结构有一定的相关性，临床症状多为阵发性疼痛、血尿等。若症状不能得到及时有效的纠正将会引发泌尿系统梗阻与肾积水，增加泌尿系肿瘤的发生率[7]。

以往的治疗中多采用抗炎与排石溶解及外科手术的方式进行治疗，其中手术方式应用最为广泛[8]。随着微创技术的发展，越来越多的新技术应用于这一领域的治疗中。针状肾镜下行PCNL 术的特点在于创口下采用三通管的方式进行直视下手术，手术创伤小，进行上方碎石时在高压灌洗下将结石迅速排出，不受输尿管条件限制，结石清除率高[9]。FURL 不需要进行肾穿刺，通过人体尿道逆行进入上输尿管中，进入肾盂。患者受到的损伤小，机体痛苦小，且结石清除率也相对较高[10]。本研究结果显示，两组患者的结石清除率对比，差异无统计学意义（P＞0.05），证明两种术式在清除结石的临床效果中无显著差异。BUN、Scr、β2-MG 在临床中为评估肾功能的常用指标，β2-MG 为小分子蛋白，其含量与肾小球的滤过性有直接的相关性，含量越低，患者肾脏受损情况越小[11]。本研究结果显示，两组患者术后肾功能各指标优于术前（P＜0.05），术后两组各肾功能相关指标对比，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明两种术式对肾脏的损伤均相对较小，是可行的碎石方案。

两种方案在治疗直径≤2 cm 的碎石手术中结石清除率与肾功能损伤度均无显著差异，证明两种方式的治疗效果确切，但相关研究中关于直径≤2 cm结石治疗仍存在争议[12-13]。本次研究中在观察结石清除率、肾功能等指标的基础上对炎性因子、氧化应激以及应激激素等血清学指标进行对比，探讨治疗优势。炎性因子在机体受到损伤时与进行应激反应释放，患者肌体出现创面后，血液中WBC 的水平升高，CRP 进行释放，过多的CRP 导致患者出现炎症性反应，例如发热、感染等症状[14]。IL-10 在CRP 进行释放时同时进行生成释放，参与免疫抑制与免疫调节，但过多的释放会对患者的机体免疫能力进行抑制，加重患者病情[15-16]。本研究中，研究组术后IL-10、CRP、WBC 水平均显著低于对照组（P＜0.05）。说明FURL 对患者造成的创伤小，炎性应激反应小，与文献[12]报道阐述一致。

氧化应激以及应激激素是机体在手术应激反应的刺激性下，氧自由基与活用氮自由基等高分子活性物质功能生成，过量的产物导致机体氧化能力与抗氧化能力失去平衡[17]。MDA 与SOD 在临床中为比较常见的反映氧化应激水平的指标[18-19]。COR、ACTH、NE 为肌体应激反应肾上腺-下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴系统激活指标的变化，表示机体应激反应程度[20]。本研究结果显示，术后，两组MDA 水平均高于术前，且研究组低于对照组（P＜0.05）；术后，两组SOD 水平均低于术前，但研究组高于对照组（P＜0.05）；术后，两组COR、ACTH、NE 水平均高于术前，但研究组ACTH、NE均低于对照组，COR 高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。表明FURL 术后对患者的应激与炎性因子的影响低于PCNL，利于患者术后恢复。采用FURL 的研究组患者的并发症发生率为2.00%，低于对照组的20.41%（P＜0.05），本研究结果显示，在结石直径≤2 cm 的碎石手术中采用FURL 术式患者的并发症发生率低，更具有临床推荐使用价值。分析其原因，与FUEL 避免了肾穿刺，减少对肾脏及肾脏周围组织的损伤有一定的相关性。

综上所述，FURL 与PCNL 均可有效治疗上尿路结石，结石清除率与肾功能影响对比无显著差异，但FURL 术后患者并发症发生率低，对患者炎性因子、氧化应激以及应激激素水平影响较小，更为推荐FURL 是治疗上尿路结石较为理想的手术方式。