冠心病病人同型半胱氨酸与D-二聚体、凝血指标的相关性分析

沙吉旦·阿不都热衣木，帕丽达·阿布来提，艾扎提古丽·卡的尔，高 颖

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病(coronary atherosclerotic heart disease，CAD)，是由于冠状动脉结构或者功能异常导致心肌缺血缺氧而发生的心脏疾病。高同型半胱氨酸血症(hyperhomocysteinemia，HHcy)被认为是冠心病病人重要且独立的危险因素[1]，作用机制可能与血清同型半胱氨酸(Hcy)对人体造成损害有关，如损伤动脉内皮细胞，加重内皮功能障碍，引起血小板聚集等，促进血栓及动脉粥样硬化形成，引起或加重冠心病[2]。尽管异常增高的Hcy在冠心病病人中的不利影响已被广泛研究，但HHcy在冠心病病人中是否对D-二聚体及凝血系统起影响作用，并是否通过凝血系统的紊乱进一步加重冠心病发生发展机制目前尚不明确，两者间相互关系也并未明确。因此，本研究探讨Hcy对冠心病病人体内部分凝血因子的影响及其两者之间的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 在本课题组前期研究中签署知情同意书的前提下，收集2016年—2018年在新疆医科大学第一附属医院住院治疗确诊为冠心病的病人400例为冠心病组，男296例，女104例；年龄(65.01±11.31)岁；平均病程7.3年；急性冠脉综合征20例，其中11例为急性ST段抬高型心肌梗死，5例非ST段抬高型心肌梗死，4例为不稳定型心绞痛，380例为稳定型心绞痛病人。收集同期健康体检者390名为正常对照组，男272名，女118名，年龄(64.19±12.91)岁。

1.2 HHcy的定义 根据中国高血压防治指南2018年修订版[3]，健康人血浆中总Hcy水平为5～15 μmol/L，空腹血浆总Hcy≥15 μmol/L 作为HHcy的诊断标准。根据Hcy参考区间将790例研究对象分为两个组，即Hcy≥15 μmol/L 组(384例)及Hcy<15 μmol/L组(406例)。冠心病组根据Hcy不同水平分为冠心病Hcy<15 μmol/L 组(121例)与冠心病Hcy≥15 μmol/L 组(279例)。

1.3 冠心病诊断、纳入及排除标准 冠心病诊断参照美国心脏病协会的诊断标准：至少1支或以上主要冠状动脉直径狭窄≥50%，并结合病史、临床症状、心电图改变、冠状动脉造影或冠状动脉CTA结果及实验室检查发现。同时，选择年龄、性别等配对的正常志愿者，经详细询问病史、临床表现、心电图、心脏超声、血生化检查均未见异常。 排除标准：资料不全及肝肾功能不全或合并肿瘤、血液病、甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进症、结缔组织病、家族性高脂血症、呼吸系统疾病、近期口服影响Hcy水平的药物(如叶酸 、维生素、抗癫痫药)等。所有研究对象均为在新疆地区长期居住的非血缘个体，两组具有均衡性，在纳入研究前签署知情同意书。

1.4 生化指标检测 清晨采集空腹静脉血，分离血浆后，-20 ℃保存待测，采集标本后6～8 h 内检测Hcy、D-二聚体、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、纤维蛋白(原)降解产物(FDP)等凝血项目。具体检测方法参照试剂盒说明书，试剂盒内配有质控血清或质控标准品，所有操作严格按照操作说明完成。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 冠心病病人FDP、PT、FIB、D-二聚体、Hcy水平明显高于正常对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组间年龄、性别水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 总体研究对象不同水平Hcy组间凝血功能指标比较 在790例观察者中，Hcy≥15 μmol/L组FDP、D-二聚体水平高于Hcy<15 μmol/L组，差异具有统计学意义(P<0.01)。详见表2。

表2 总体研究对象不同水平Hcy组间凝血功能指标比较

2.3 冠心病组不同水平Hcy亚组间凝血功能指标比较 在冠心病组病人中，冠心病Hcy≥15 μmol/L组FDP、D-二聚体水平高于冠心病Hcy<15 μmol/L组，差异具有统计学意义(P<0.01)。详见表3。

表3 冠心病组不同水平Hcy亚组间凝血功能指标比较

2.4 相关性分析 总体790例病人中，Hcy与D-二聚体、FDP、PT和FIB水平之间呈正相关(r值分别为0.274，0.161，0.228，0.125，P=0.01)；与APTT水平间呈负相关(r=-0.035，P=0.03)。详见表4。冠心病病人Hcy与D-二聚体、FDP水平之间呈正相关(r值分别为0.248，0.146，P=0.01)，与其余指标间相关性不强。详见表5。

表4 总体研究对象Hcy与凝血功能指标间的相关性 (n=790)

表5 冠心病病人Hcy与凝血功能指标间的相关性 (n=400)

3 讨 论

Hcy是人体氨基酸的一种，主要由饮食中蛋氨酸在体内脱甲基形成，其在机体血中浓度一般不高，而在冠心病病人中会明显升高[4]。研究表明，Hcy与冠心病的发生、冠状动脉狭窄严重程度以及死亡率呈正相关，同时Hcy升高对冠心病发生发展有重要预测价值[5]。 一项Meta分析结果显示，Hcy与血管病变存在剂量依赖关系，为动静脉血栓形成及动脉粥样硬化的独立危险因素，血浆Hcy每升高3 μmol/L，脑卒中发生率增加 19% ，缺血性心脏病发生率增加11%[6]。冠心病的病理基础是冠状动脉内膜损伤，内皮细胞屏障破坏后脂质沉淀，平滑肌增生，同时生长因子促进慢性炎症反应，最终形成粥样斑块。而Hcy参与冠心病病理生理机制可能与对血管内皮细胞引起的毒性作用有关：①Hcy可能通过炎性反应、DNA甲基化紊乱及脂质代谢异常等作用对血管内皮具有直接毒性，造成血管内皮细胞损伤并促进血管平滑肌细胞增殖[7]； ②Hcy通过自身氧化生成超氧化物和H2O2，这些物质可直接引起血管内皮及脂质过氧化，损伤内皮功能，同时降解内皮细胞硫酸乙酰肝素蛋白多糖，降低内皮细胞外过氧化物相关酶对内皮细胞表面的黏附，影响内皮细胞对氧化损伤的拮抗能力[8-9]；③Hcy除了可诱导内皮细胞产生和激活促凝血因子，促进纤溶酶原激活物抑制剂的表达，同时还可抑制硫酸肝素的合成和血栓调节素及干扰蛋白C的表达、纤溶酶原激活物与血管内皮的结合，干扰内皮的纤溶活性，促进血小板黏附、聚集，从而破坏机体凝血与纤溶系统之间的平衡，导致血管硬化和血栓形成[10-11]。总之，Hcy可从多方面引起内皮细胞的损伤，从而激活凝血系统并引起血小板聚集、凝血酶产生，导致冠心病的发生。 在正常人体内凝血与纤溶系统处于动态平衡状态，机体各器官才得以正常运转。PT、TT、APTT、FIB、D-二聚体是常见的评价凝血与纤溶功能的指标。FIB是一种急性时相蛋白，也是机体非特异炎症反应的敏感标志物，其作为凝血因子，同时又是参与止血、血栓形成的主要物质，其在血浆中的浓度居所有凝血因子之首，其水平增高是导致血栓形成的重要原因。血浆D-二聚体是纤维蛋白原降解过程中的特异性产物，反映了体内纤溶亢进，凝血酶生成增多及继发纤溶活性增高的常用指标，其增高一般预示着病人存在高凝状态以及有血栓形成。血液高凝状态可致内皮细胞损伤，纤溶系统受到刺激，因此，纤维蛋白大量降解，导致血浆D-二聚体的升高，而FIB可参与凝血系统激活，并可间接反映高凝及血栓形成状况[12-13]。研究指出冠心病病人血浆D-二聚体及FIB 水平明显高于健康对照组，检测血浆D-二聚体及FIB 水平可以反映病人的心功能受损状况。之前Bosevski 等[14]对90 例冠心病病人进行了3年的随访研究，指出血浆D-二聚体及FIB 水平与冠心病病人心血管事件发生次数呈明显线性相关，可以作为预测病人死亡风险的独立危险因素。

基于上述研究结果可以假设血浆Hcy及凝血功能指标可在不同角度反映冠心病病情严重程度，二者是否共同参与冠心病发生过程以及是否有相关作用值得进一步深入研究。

本研究显示，冠心病病人FDP、PT、FIB、D-二聚体、Hcy水平明显高于正常对照组(P<0.05)。在总体数据及冠心病组对不同水平Hcy与凝血指标的比较结果显示，在两组整体数据中Hcy≥15 μmol/L组FDP、D-二聚体水平高于Hcy<15 μmol/L组，差异具有统计学意义(P<0.05)，Hcy与D-二聚体、FDP、PT和FIB水平之间呈正相关(r值分别为0.274、0.161、0.228、0.125，P=0.01)；而冠心病病人Hcy与D-二聚体、FDP水平之间呈正相关(r值分别为0.248、0.146，P=0.01)。提示不管是冠心病病人或总体研究对象Hcy水平与凝血指标间呈正相关，再结合既往研究结果考虑Hcy很有可能反作用于凝血系统共同参与冠心病的发生与发展，进一步证实Hcy除了参与损伤血管壁及内皮细胞、促进动脉粥样硬化外，还可能进一步增强凝血功能，从而促进血栓形成，但此结论尚需要大样本临床试验进一步证实。

Hcy及凝血功能的检测虽不能作为冠心病的诊断指标，但Hcy与凝血功能的联合检测可以准确地反映病人的高凝状态，较单一指标更加可靠，且可反映病人冠心病严重程度，在发病早期给予正确提示和参考，便于及时确定治疗方案，对冠心病的防止及治疗具有重要意义。