乳房活检方式对前哨淋巴结活检的影响

高丹 郑媛 姜冉 陈波 田少林 王蓉 卢文亮

20世纪90年代以来，早期乳腺癌行前哨淋巴结活检开始盛行并取代部分腋窝淋巴结清扫，美国NSABP-32试验、Z0011试验均证实了前哨淋巴结活检可以提供准确的腋窝分期[1-5]。但前哨淋巴结准确性和显影质量却受很多因素的影响,如术者经验、示踪剂选择、注射部位和活检方式等。其中活检的方式是否会影响前哨淋巴结的准确性及检出率仅停留于质疑与猜测。如病灶位于外上象限，传统开放性的活检是否会破坏淋巴管，导致前哨淋巴结活检显影不佳甚至手术失败，是否影响其准确性等。我们对229例乳腺癌病人行前哨淋巴结活检，比较活检方式(包括切口因素)等对前哨淋巴结活检的影响。

对象与方法

一、对象

2016年1月～2019年10月我科共收治乳腺癌病人857例，对其中229例临床分期T1～2N0M0期的病人进行前哨淋巴结活检并腋窝清扫术。229例病人中，107例接受开放式活检手术，122例空芯针穿刺活检(CNB)或者真空辅助活检[6]。ER阳性者为164例，HER-2阳性者为57例；取外上切口者109例，肿块大小为(2.28±1.25)cm，中位年龄43(27～61)岁。入组标准：(1)腋窝及患侧乳房未行任何手术；(2)临床及影像学检查未提示淋巴结转移；(3)未行新辅助治疗者。排除标准：多个活检切口；既往外上象限进行过手术；已确诊或临床考虑腋窝淋巴结转移；新辅助后行前哨淋巴结活检；导管原位癌；有前哨淋巴结活检禁忌证。病人临床特征见表1。

表1 纳入病人的临床特征(例，%)

二、方法

1.收集并统计病人的临床病理资料，包括激素受体、Ki-67指数、Her-2状态、脉管是否浸润、肿瘤分级等，切口位置，切口长度，活检方式，并将上述因素与检出的蓝染前哨淋巴结数目行单因素及多因素分析。同时，将上述因素与非前哨淋巴结阳性(假阴性)及非前哨淋巴结阴性行单因素及多因素分析，以验证活检方式是否会影响检出率及准确率。

2.手术和前哨淋巴结活检(SLNB)方法：术前对肿块进行定位标记，开放活检则为肿块切除正上方取弧形或放射状切口，切除肿块时需要切除肿块周围组织和正下方胸大肌筋膜。空芯针活检为肿块正上方切3 mm左右切口，取6～8条肿瘤组织。前哨淋巴结活检用生理盐水稀释亚甲蓝[7]，使用1 ml注射器沿乳晕区择1～2个点皮内注射，若切口在外上，则在切口外上择1～2个点注射美蓝，在荧光探测仪的指引下，定位到腋窝淋巴管消失处切开长约3～4 cm皮肤切口(从美蓝注射到切开约5分钟)，寻找蓝染淋巴管，顺淋巴管解剖寻找蓝染前哨淋巴结。待肉眼取净蓝染前哨淋巴结后，再使用荧光探测仪探测残腔有无显影淋巴结，有显影淋巴结则一并取出。腋窝清扫则为常规Ⅰ～Ⅱ水平清扫，若术中Ⅲ水平触及肿大淋巴结，Ⅲ水平一并清扫。

三、统计学方法

结 果

1.所纳入的研究对象中，外上象限切口109例(47.5%)，非外上象限切口为120例(52.5%)，其中212例(92.57%)病人在术中检出蓝染的前哨淋巴结。单因素分析显示，肿瘤直径、切口长度、切口位置和活检方式与前哨淋巴结显影良好(前哨淋巴结数>2枚)相关，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 前哨淋巴结显影良好的单因素分析(例，%)

2.前哨淋巴结显影良好多因素分析见表3。结果表明，切口部位、切口长度以及活检方式这3个因素与前哨淋巴结显影良好存在相关性(P<0.05)。

表3 前哨淋巴结显影良好的多因素分析

3.非前哨淋巴结阳性(假阴性)及非前哨淋巴结阴性单因素分析见表4。结果表明，组织学分级、活检方式、切口位置和切口长度会增加前哨活检的假阴性率，差异有统计学意义。

表4 非前哨淋巴结阳性单因素分析

4.术后非前哨淋巴结转移多因素分析见表5。结果表明，活检方式是前哨活检假阴性率的独立相关因素(P=0.002)。

表5 术后非前哨淋巴结转移情况多因素分析

讨 论

目前，乳房切除+前哨淋巴结活检是临床腋窝阴性或原位癌病人的标准治疗方式[8]。研究证实，腋窝淋巴结清扫(ALND)不能改变腋淋巴结阴性乳腺癌病人的总体生存时间。前哨淋巴结活检创伤小、上肢水肿等并发症发生率较低。目前，前哨淋巴结阴性的早期乳腺癌病人可以免除ALND，SLNB已成为腋淋巴结阴性早期乳腺癌病人腋淋巴结评估的优选术式[9-10]。

术中行前哨淋巴结活检时，真正前哨淋巴结数目可能会存在一定的假阴性率，即有可能部分前哨淋巴结因为某种原因没有被蓝染，继而未被取到，未取出的前哨淋巴结术后常规病检又发现为癌转移。我们纳入的病例均为术前或者术中行开放式手术活检或者粗针穿刺的早期乳腺癌病人(T1-2N0M0)。我们根据《早期乳腺癌染料法前哨淋巴结活检专家共识及技术操作指南(2018版)》[11]，在乳晕外上选取1～3个点注射，使用1ml注射器，注射总量约0.1～0.3 ml。根据选择染料不同，选择皮内注射，适当按压5～10分钟开始手术，若遇外上切口在外上方向再选择1～2个点注射美蓝。切口位置在腋毛下界，胸大肌外缘和背阔肌前缘连线作皮肤切口，长度约3～4 cm，同时结合荧光探测仪，可在屏幕上看到淋巴管走形，在淋巴管发光消失处切开皮肤，循染色淋巴管找到染色淋巴结，取净肉眼可见的蓝染淋巴结后，再用荧光探测仪探查残腔有无显影的前哨淋巴结。

多因素回归分析发现，切口长度、切口位置和活检方式对于蓝染前哨淋巴结的数量(前哨淋巴结数量≤2枚)有明显影响，差异有统计学意义。蓝染的淋巴结为前哨淋巴结，一般认为前哨淋巴结存在1～5枚，可能由数条淋巴管引流，外上的切口(切除活检一般将肿块连同胸大肌筋膜一并切除)可能会将其中几条淋巴管切断而导致一些前哨淋巴结未被蓝染，从而未被取出活检。这也解释了假阴性产生的一个原因。对假阴性进行单因素分析发现，组织学分级、活检方式和切口长度与之有关，多因素回归分析发现，活检方式是独立相关因素。以上数据也再次印证了前哨淋巴结通常不止1枚，一般有1～5枚，并极可能分别由几条淋巴管分别引流。即便在外上切口的外上方向再选择一个点注射美蓝，可能由于注射点淋巴管不及乳晕周围密集，吸收美蓝能力不足，肿块周围引流的淋巴管可能仅是引流前哨的少数几根淋巴管而已，并非全部，因此无法解决部分淋巴管被切断而导致检出率降低的问题。这种肿块周围的注射方式依然可能会导致前哨淋巴结的漏检。因此，根据《早期乳腺癌染料法前哨淋巴结活检专家共识及技术操作指南(2018版)》也仅推荐了在乳晕周围进行美蓝注射[11]，未推荐在肿块周围进行注射。

本研究结果表明，开放式活检切口相比空芯针穿刺活检，会降低前哨淋巴结的准确率，导致前哨淋巴结活检的假阴性率提高。对于已经行外上方肿块开放式活检的乳腺癌病人，术中行前哨淋巴结活检，需要谨慎，因为前哨淋巴结可能无法充分染色，导致漏取，从而影响腋窝淋巴结评估。包括术中进行开放性肿快切除及快速冰冻切片者，若要行前哨淋巴结活检，亦需谨慎。乳腺活检方式、手术部位和手术切口大小对前哨淋巴结活检的准确率有影响。