减重手术后Trocar疝的发生原因和预防策略

陈国骥 董志勇

腹腔镜设备和技术的应用促进了外科手术从开放到微创，并应用于肝胆外科、胃肠外科、妇科等专科。1993～1994年世界首次的5例腹腔镜胃旁路的实施标志着减重手术步入微创时代。2019年，国际肥胖与代谢病外科联盟(IFSO)发布的统计数据显示，99.3%的减重手术通过腹腔镜进行[1]。目前，我国99%的减重手术也在腹腔镜下进行。避免术后各种并发症一直是减重外科医生追求的方向。近年来，术后Trocar疝(Trocar site hernia,TSH)越来越受到减重外科医生的关注，TSH常于术后数月或数年发生，往往症状不明显或无症状，待症状明显时常属急症。我国接受减重手术的病人日益增加，术后TSH问题需引起重视。做好减重术后TSH的预防工作有重要意义。

一、TSH定义、分型及其发病率

切口疝指原手术的腹壁切口筋膜和(或)肌层未能完全愈合，在腹腔内压力的作用下形成腹外疝，其疝囊可有完整或不完整的腹膜上皮细胞，肥胖、糖尿病、吸烟史等是其中的危险因素[2-4]。TSH是由于穿刺孔部位腹壁存在缺损，腹腔内组织或脏器通过缺损突出皮下间隙所致的手术相关并发症，是切口疝的一种，特指继发于套管穿刺通道的疝[5]。最早由Fear[6]于1968年报道，患者为妇科腹腔镜检查术后发生的。目前，应用较广的是Tonouchi等[7]提出的TSH分型,见表1、图1。大部分减重外科相关文献的内容侧重于评价减重手术的疗效或手术并发症，TSH病人实际上多数无症状，文献中的TSH数据多来自需手术的急性肠梗阻病人且未作详细描述，所以TSH的发病率很可能被低估[8-10]。因此，减重外科医生需对此并发症提高警惕，防止其进展为急性肠梗阻。

二、TSH的原因

减重术后TSH发生率为0.5%～3.0%，Karampinis等[9]发表的Meta分析显示，该数值为(3.22±8.19)%(0～39.3%)，BMI>45 kg/m2的病人TSH发病率更高。近年，以减重手术后TSH为研究方向的论文见表2。3位研究者通过影像学检查(B超或CT)诊断TSH，即发现原套管穿刺通道的裂隙，伴或不伴疝内容物[11-13]。他们报道的TSH发病率在8.1%～39.3%之间，明显高于既往文献报道的发病率，以B超诊断时发病率更高。TSH的发生可能与诊断方法、术后减重、手术类型、Trocar通道大小和位置、Trocar种类等有关。

表1 Tonouchi分型

注：插图根据Tonouchi等[7]修改。

1.与诊断方法的关系：肥胖病人皮下组织更厚，对减重术后病人采取影像学检查比体格检查更准确[9,14-15]，部分文献仅在体格检查不确定时才采用影像学检查。Karampinis等[9]纳入的文献中，仅5篇文献采取影像学诊断TSH，结果显示总发病率为24.5%。前述研究中皆采取影像学手段诊断TSH，发病率8.1%～39.3%，而随访期内需行TSH修补术的病例分别占2.0%、3.9%、0、1.1%，这与之前报道的发病率相似。因此，TSH发病率与诊断手段或方法有关。

表2 减重手术后TSH发病情况

2.与术后减重的关系：肥胖病人腹膜前间隙厚，完整缝合Trocar通道筋膜层很困难，腹内压力高也增加了TSH的发病风险[3]。肥胖病人的皮下组织和大网膜脂肪层更厚，在减重手术后随着体重下降和脂肪消耗，其支撑作用逐渐减退，大网膜或肠管可能由薄弱处突出而形成TSH。Karampinis等[9]指出EWL%是TSH发病的唯一风险因素。术前BMI与TSH的发生无明显关系[12,16]。

3.与手术方式的关系：Scozzari等[12]发表的回顾性队列研究将病人分为腹腔镜手术组和机器人辅助手术组，两组TSH发病率无明显差别(35.3% vs 47.9%，P=0.195)，但对于RYGB，机器人辅助手术组TSH发病率更高，可能是由于扭矩作用导致Trocar通道更大的裂隙。在单孔腹腔镜手术方面，Antoniou等[17]发表的Meta分析指出，经脐单孔腹腔镜手术发生TSH的风险比传统腹腔镜手术稍高(OR=2.37，95%CI1.25～4.50，P=0.008)。Connell等[18]发表的Meta分析指出，经脐或脐周单孔腹腔镜手术术后更易发生TSH(OR=2.83，95%CI1.34～5.98，P=0.006)。上述文献皆以腹腔镜胆囊切除术为主要数据，仅前者纳入1篇比较单孔和传统腹腔镜袖状胃切除术的研究文献[17]，且该文献并非以TSH为主要研究结局，两组皆无TSH发生[19]。有文献指出，若采取影像学检查，腹腔镜胆囊切除术TSH在随访期内的发病率也比既往文献更高，且肥胖是首要危险因素[20]。腹腔镜袖状胃切除术往往比腹腔镜胆囊切除术中需取出的标本更大，Trocar通道更易产生钝性分离而增加TSH发病风险。减重手术后脐部TSH的发生尚需更多详细数据，在选择机器人辅助手术和经脐单孔腹腔镜袖状胃切除术时需更注意发生TSH的风险。

4.与Trocar通道大小和位置的关系：有研究指出，腹腔镜手术后12 mm通道的TSH发病率高于10 mm通道(OR=13，95%CI1.5～110，P<0.01)[21]。Karampinis等[9]纳入的26篇明确说明是否进行筋膜关闭的文献中，非关闭组发生1例10 mmTSH、12例11或12 mmTSH，关闭组发生2例11或12 mm通道TSH、9例位于取出标本的12 mm通道TSH和1例13 mm通道TSH。未采取影像学诊断的减重手术文献中，暂未有发生于5 mm通道的TSH报道[9,11]。Rebibo等[13，16]发表的回顾性队列研究表明，缝合12 mm通道后TSH发病率减少超过50%，发生于上腹中线的12 mm通道TSH在缝合组TSH和非缝合组TSH分别占86.4%和80.0%，该位置的TSH发病率在缝合组明显更低(6.5% vs 14.8%，P=0.02)，且多因素分析表明，缝合关闭此部位Trocar是唯一保护因素(P=0.03，RR=0.43)。表2所列研究表明，TSH在上腹部中线或脐上发病率最高。Rebibo等[13]发表的数据表明，需手术的4例TSH直径>5 cm，1例<5 cm，<3 cm者皆无症状，但未对内容物进行明确阐述。所以，位于腹中线、脐上的≥10 mmTrocar在减重术后更易发生TSH，原Trocar通道的裂隙大小则可能与预后有关。

5.与Trocar种类的关系：对于Trocar种类的选择，研究TSH的文献少有说明。Leibl等[22]纳入1 200例的回顾性队列研究显示，经腹腹膜前修补手术(TAPP)中使用尖锐切割型Trocar比钝性Trocar更易发生TSH(1.83% vs 0.17%，P<0.01)。la Chapelle等[23]发表的系统评价认为，与切割型穿刺套管针(Cutting Trocar)相比，采用径向扩张穿刺套管针(Radially Expanding Trocar)可减少出血风险。Helgstrand等[15]发表的系统评价则认为，Trocar类型与TSH发病率无显著不同。但需指出，这些临床证据基本未采取影像学检查诊断TSH。在减重外科领域，由于手术方式不同，缺乏数据，尚无法比较其他类型的Trocar，也不能对Trocar类型与TSH的关系进行分析。在减重手术后，尖锐切割型Trocar比钝性Trocar更易发生TSH，但Trocar种类、建立气腹方法与TSH的关系仍有待探讨。

三、TSH的预防策略

1.Trocar位置：TSH最常发生在腹中线及脐上位置。Helgstrand等[15]发表的系统评价认为，TSH最常发生于脐部。由于研究过程中手术方式基本保持一致，暂未能深入讨论Trocar位置与TSH的关系。改变Trocar位置，即避开TSH高发区域，很可能增加手术难度，减少人体工程学的合理性，从而增加其他手术并发症风险，术中仍需采取标准的Trocar位置。目前，我们中心术中置入Trocar时，于Trocar位置斜行偏45°进入腹腔。

2.使用带线疝修补器缝合≥10 mm的Trocar通道：Kadar等[5]提出，腹腔镜手术中应对≥10 mm的Trocar通道进行常规缝合。除此之外，关闭5 mmTrocar通道比较困难，部分外科医师还会关闭8 mm通道[2,7,21,24-25]。很少有发生于5 mm通道的TSH病例报道，有文献指出病例系列中发病率最高为0.09%(5/5 300)[26]。有研究者认为，术中延长或扩大原切口时可考虑缝合关闭[27]。我国减重手术指南提出用带线疝修补器对超过10 mm的Trocar通道进行关闭[28-29]。腹腔镜手术常使用直径更大的Trocar套管于腹白线、脐部或其附近作为观察孔或标本取出通道，标本取出时可能扩大原切口，与腹侧壁相比缺乏肌肉支持，且肥胖是其中的重要危险因素，除了腹腔内压力更高，也需考虑到肥胖病人体重下降导致皮下脂肪减少及其支撑作用下降。因此，上述位置更可能发生TSH[20-21,30-31]。

Karampinis等[11]发表的前瞻性队列研究的数据显示，缝合组和非缝合组的TSH发病率无明显差别(37% vs 34%，P=0.37)，缝合方式为腔镜下直接缝合，但缝合组的随访时间更长(P<0.001)，TSH直径大小、有无疝内容物也未明确阐述。Rebibo等[16]研究表明，使用疝修补装置缝合上腹部12 mmTrocar通道筋膜层后病人获益明显，无病例需行修补术。与传统缝合方法相比，采用新型疝修补装置关闭Trocar通道可进一步减少缝合时间、进针深度和病人术后疼痛感[32]，缝合效果更可靠。

因此，我们需重点关注直径≥10 mm的Trocar通道，关闭除脐部或脐周之外的Trocar通道时，应使用带线疝修补器或新型器械进行修补。考虑到腹腔镜胃袖状切除术中常经脐或脐周的Trocar通道取出标本而可能产生钝性分离，采用不可吸收或慢吸收缝线逐层缝合包括腹膜在内的各层。

3.加固缝合：发生减重术后TSH的高风险因素包括BMI>45 kg/m2和腹部手术史[9-11]。Karampinis等[11]研究表明，19例有症状的TSH病人减重手术前或术后有其他腹部腹腔镜手术史，之前发表的Meta分析认为，BMI>45 kg/m2的病人术后更易发生TSH。Basta等[10]指出，腹部手术史和BMI≥60 kg/m2是继开放性手术之后的两个高风险因素[10]。减重手术后体重下降导致TSH的机制如前述。所以对于合并高风险因素的病人，需对Trocar通道进行加固缝合。

4.选择钝头圆锥形Trocar：有动物实验证实径向扩张穿刺套管针(Radially Dilating Trocar)比尖锐型Trocar(Cutting Trocar)造成的筋膜不连续性程度更低[33]，虽暂无更多临床证据，为了术中尽量减少Trocar对腹壁的损伤，临床上建议采取钝头圆锥形Trocar以减少TSH的发生。

5.预防性置入补片：有研究者提出使用补片预防TSH。Armaanzas等[34]纳入术后切口疝高风险的病人(包括肥胖、糖尿病、慢性肺疾病和≥65岁等)进行随机对照研究，结果表明，应用补片修补经脐Trocar通道能预防高风险病人术后发生TSH。Chiu等[35]术中对10 mm和12 mmTrocar通道使用充填式补片关闭，平均随访时间29个月，610例迷你胃旁路术后仅2例发生TSH(0.33%)，142例胃束带手术后无TSH发生；后来他们以大网膜组织充填Trocar通道达到预防TSH的目的，术后2年TSH发病率为0.02%(1例)[36]。但也有研究者担心，由于大网膜和腹壁的组织学性质不同而带来脂肪坏死的风险[37]。Basta等[10]依据单中心2 161例减重手术数据建立的风险模型认为，对高风险病人(8～10分)应使用补片预防，但5个风险因素包括开放型手术(5分)，该评价系统并不适合我国已普遍开展腹腔镜手术的减重外科。置入补片的劣势如前述，也带来额外费用，补片关闭Trocar通道带来的优势需更多高等级证据的数据支持，术中仍以缝线缝合关闭为主。

6.避免“空气压缩效应”：拔出Trocar时，与麻醉科医生协作，保证腹部肌肉松弛，缓慢放出腹腔内气体，避免“空气压缩效应”，即腹腔内外压力差推动肠管或大网膜进入Trocar通道造成术后早期的嵌顿。

总之，TSH发展至急性症状时可能需急诊手术治疗，尽量采取相关预防措施降低减重手术后TSH的发病率，从而提高病人的生活质量。通过以上预防措施，本中心在随访过程中未发现TSH。由于对切口疝定义缺乏共识和金标准，有系统评价指出通过CT或B超诊断切口疝会大量增加其发病率，两种影像学方法对切口疝的诊断也不一致[38]。近年文献提示TSH发病率明显高于既往数值，可能与此原因有关。另外，减重手术相关文献中TSH的数据很少，且基本为单中心数据，对Trocar种类、位置、数量、缝合方式、对TSH具体定义等各有不同，需设计合理的方案来综合多中心数据进行研究以产生高质量的临床证据。