骨质疏松女性股骨颈骨折与股骨转子间骨折的髋部骨密度差异分析

吴少明 谢俊杰 刘夏莹 卢天祥* 吴世强 吴文华

1.福建医科大学附属泉州第一医院骨科，福建 泉州 362000 2.泉州市妇幼保健院 儿童医院产前诊断中心，福建 泉州 362000 3.福建医科大学附属第二医院骨科，福建 泉州 362000

随着我国人口老龄化的进展，骨质疏松患病率逐年升高，骨质疏松性骨折发生率也随之升高。骨质疏松性骨折也称为脆性骨折，其中髋部骨质疏松性骨折因逐年显著升高的发病率[1]、较高的致死致残率[2-3]引起学界的广泛关注。目前，髋部骨质疏松性骨折的发病机理及预防措施是老年骨科、骨内科学的研究热点。

髋部骨质疏松性骨折的危险因素较多，除了跌倒等主要发病因素[4]外，还有骨量丢失的病理基础，同时也存在较多的不确定因素。同时，目前的研究中对于骨质疏松性骨折患者骨折后骨量变化的相关研究存在争议，本研究对股骨颈及股骨转子间骨质疏松性骨折患者进行分析，探讨髋部骨质疏松性骨折(股骨颈骨折、股骨转子间骨折)中髋部骨密度与骨折部位的相关性。

1 材料和方法

1.1 一般资料

本研究回顾性分析2015年1月1日至2016年12月31日期间于福建省某三级甲等医院住院治疗的骨质疏松及髋部骨质疏松性骨折患者172例，其中无病史的原发骨质疏松患者109例、骨质疏松性股骨颈骨折患者39例、骨质疏松性转子间骨折24例。

分别统计三组患者年龄、体质指数(body mass index，BMI)、糖尿病患病情况、骨折侧别、髋部各部位骨密度、血清I型胶原交联C末端肽(C-terminal crosslinking telopeptide of type I collagen，CTX)、I 型原胶原N-端前肽(procollagen type I N propeptide，PINP)、25羟基维生素D(25-OH-D)检测结果。

1.2 诊断标准、排除标准

骨质疏松诊断标准：骨密度T值>-1.0为正常骨量，-2.5≤T值≤-1.0为低骨量，T值<-2.5为骨质疏松(采用双能X线吸收测量的方法)。

排除标准：①双侧髋部骨折、双侧髋部内固定物存留，影响骨密度测量者；②明确有抗骨质疏松治疗病史者；③合并免疫系统、泌尿系统等疾患，需要长期应用激素者；④骨密度及相关指标测量间隔超过3天者。

1.3 检测方法

骨密度测量：采用Hologic Discovery A DXA骨密度仪，检查体位为标准体位，下肢呈中立位。机器精度<1%，变异系数(CV)为0.25%。

维生素D及骨转化指标检测：早晨抽取空腹静脉血3 mL，采用罗氏公司电化学发光全自动免疫分析系统(型号Cobas e 601)进行维生素D、β-CTX及PINP检测，试剂使用罗氏(Roche)公司Vitamin D Total、β-Crosslaps、total PINP，检测方法是电化学发光法。

1.4 统计学处理

2 结果

三组间年龄、体质指数、糖尿病患病率差异无统计学意义，股骨颈骨折组与股骨转子间骨折组组间骨折侧别差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 一般资料比较Table 1 Comparison of general

三组间髋部Ward区骨密度差异无统计学意义(P>0.05)；髋部骨密度比较，股骨颈、股骨大转子、股骨转子间、髋部整体差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。股骨颈骨折组、转子间骨折组股骨颈、股骨大转子、股骨转子间、髋部整体骨密度均小于骨质疏松组，差异均有统计学意义(P<0.05)；股骨颈骨折组与转子间骨折组股骨颈、大转子、转子间、髋部整体骨密度差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表3。

表2 三组间髋部密度比较Table 2 Comparison of the hip density among the three

表3 三组间股骨颈、股骨大转子、股骨转子间、髋部整体骨密度两两比较

三组间β-CTX、P1NP、维生素D差异均有统计学意义(P<0.05)，详见表4。股骨颈骨折组、转子间骨折组β-CTX、维生素D均小于骨质疏松组，差异均有统计学意义(P<0.05)，详见表5；转子间骨折组与骨质疏松组P1NP差异无统计学意义，股骨颈骨折组与转子间骨折组股骨颈、大转子、转子间、髋部整体骨密度差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表5。

表4 三组间骨转换指标、维生素D比较

表5 三组间骨转换指标、维生素D两两比较

3 讨论

据国外研究[2]报道，髋部骨折的致死率可高达30%，伤后3月内死亡率高达7.69 %[5]，致残率高达50 %[6]。对于髋部骨折的预防和治疗成为临床和科研的关注点。目前对于髋部骨折的相关研究[7]表明，对于非暴力髋部骨折，低BMD与髋部骨折有明显的相关性，且呈指数级相关。近年来股骨颈骨折和股骨转子间骨折的骨密度及骨密度相关因素的研究逐年深入。

本研究对达到骨密度诊断阈值的人群进行研究，相较于不伴有骨折的骨质疏松人群，髋部骨质疏松性骨折人群股骨颈和股骨转子间骨密度明显降低，但股骨颈骨折组和股骨转子间骨折组间股骨颈和股骨转子间骨密度无明显差异。本研究提示，骨质疏松性人群发生髋部骨质疏松性骨折可能与低于骨质疏松诊断阈值的骨密度相关，但骨质疏松人群发生髋部骨质疏松性骨折的部位并不完全取决于股骨颈和股骨转子间骨密度的差异。

目前对于骨质疏松性髋部骨折的相关因素研究较多。刘路辉等[8]对股骨近端骨折患者的骨密度进行分析，该研究人群并未区分骨质疏松和非骨质疏松人群，在不区分纳入人群骨密度的前提下，以年龄进行分组，发现股骨颈骨折患者和转子间骨折患者存在不同的BMD水平，女性股骨近端BMD与髋部骨折类型的关系随着年龄的变化而变化。有学者[9]研究表明，维生素D与髋部各部位骨量存在相关性。目前认为，维生素D与骨量的关系密切。对于骨质疏松性骨折而言，本研究发现，股骨颈骨折患者和股骨转子间骨折患者的维生素D水平均低于单纯骨质疏松患者，但股骨颈骨折患者和股骨转子间骨折患者组间没有差异。维生素D水平可能与髋部骨折的发生相关，但与髋部骨折的类型可能不相关。这于国内学者相关研究一致[10-11]。

本地区的其他研究[12]表明，髋部骨折患者股骨颈和股骨转子间区骨密度较健康人群明显降低，同时该研究指出，髋关节结构及强度也发生改变。李毅中等[13]对股骨颈骨折患者髋关节结构的研究表明，股骨颈皮质变薄和骨密度降低是导致脆性股骨颈骨折重要因素。

结合本研究和相关研究可以发现，对于髋部各部位骨密度和髋部骨折部位之间的部位分析可以发现，骨密度并不是骨质疏松女性髋部骨折部位的唯一影响因素。骨密度的测量着重于骨量的测定，忽略了局部骨结构和骨微结构的变化，不足以有效地体现骨骼生物力学的变化，同时也不足以体现骨量变化对骨结构和骨微结构的影响。早在十余年前，Wehrli 等[14]对于micro MRI的实验性研究已经表明，骨密度仅能体现骨强度60 %，骨质量不能完全通过骨密度得到呈现。

近年来，对于髋关节的微观、二维和三维结构的研究日益引起重视[15]。髋部的骨强度还取决于骨骼的空间分布，而骨骼的空间分布体现于骨结构几何特性(直径、面积、长度和角度)，同时也与骨微结构相关。随着DXA的普及和技术的成熟，目前对于髋关节结构分析用于骨质疏松骨折的预测能力争议日渐明显。

李木生等[16]对国内人群的研究表明，髋部皮质骨厚度及骨小梁密度是影响髋部骨折类型的重要因素，骨密度不足以体现骨结构的变化。Li等[17]对于不同类型股骨近端骨折患者进行分析，结果表明股骨转子间骨折和股骨颈骨折患者股骨近端几何结构不一致。Johannesdottir 等[18]的研究发现，皮质骨和小梁骨都对股骨强度有贡献，皮质骨在低密度小梁骨的股骨中贡献更大。Rivadeneira等[19]的前瞻性研究表明，BMD对髋部骨折的预测能力优于髋关节的几何参数。Stephen等[20]认为HSA获得的几何参数比hip aBMD获得的髋部骨折风险预测更好。对于骨量、骨质量、骨强度的相关争论仍在持续，但对骨结构、骨微结构的研究[21]已经表明，骨质疏松性骨折的发生，不仅仅与骨密度相关，更于骨结构有着密切的关系。骨质量的综合评价，不能仅仅依靠骨密度的结果。

综上所述，我们认为，骨质疏松性髋部骨折女性患者健侧股骨颈、股骨转子间骨密度均低于单纯骨质疏松人群；骨质疏松性髋部骨折女性患者中，股骨颈骨折患者与股骨转子间骨折患者间股骨颈及转子间骨密度差异无统计学意义；女性骨质疏松患者发生髋部骨折的类型可能并不取决局部的骨密度，可能与骨微结构等因素相关，为得到明确、可靠的结果仍需进一步研究证实。